浅谈物理诊断学见习带教的体会

            作者：梁丽梅，黄照河，陆克兴，潘兴寿，蓝景生，王民登  

【关键词】  医科，学生；诊断；临床实习；教学方法

　　诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能(即三基)对疾病进行诊断的一门学科，它的实践性和技术性很强，是基础医学过渡到临床医学的桥梁课程，是临床各科的基础。诊断学的教学注重医学生基本临床技能的培养，准确完整的病史采集和正确系统的体格检查是临床医生必须掌握的临床基本技能，这一直是诊断学教学的重点。随着技术的，临床医生过分重视器械及其他辅助检查，而忽视了详细的问诊和系统的体格检查，导致临床上出现不少漏诊误诊情况。近年来的执业医师技能和我们对学生的技能考核都证实了这个情况，其突出的问题主要表现在病史采集不全和检查手法错误两方面。诊断学见习质量的好坏直接影响到学生下一步的临床实习及毕业后的工作能力，如何才能很好地完成物理诊断学的见习教学，笔者浅谈一些看法和体会。

　　1  注重岗前培训，明确教学任务
   
　　古人云：“师者，所谓传道，授业，解惑也”。所以，每位老师都应该有良好的专业素质和师德，并随着时代的进步而不断提高自我，与时俱进，必须具有医学理念，既重视学生医学知识的掌握，又注重临床技能的训练，更要注重两者之间的辩证联系及学生智能的发展，才能在教学实践中正确把握教学方向，更好地发挥主导作用［1］。目前我院从事诊断学见习带教的多为青年教师，以助教为主，他们都比较年轻，临床经验不是很丰富，临床思维还不是很成熟，对医学的教育方法掌握还不熟练，这是他们的欠缺之处。但他们有共同的优点：精力充沛、勤奋好学、基础医学知识比较扎实、容易接受新鲜事物，这实为可塑之才。如果我们加强对这些青年教师的岗前培训，完善规范化培训，包括现代医学教学方法学、医德医风、临床思维、基本操作等内容，发挥我们前辈传、帮、带的优良传统，岂不是可以培养出一支高素质的教师队伍？岂不是能够很好地提高教学质量？如果能这样，想必大事可成也。通过岗前培训，让这些老师都明确自己的教学任务与目标：诊断学的教学，应该使学生能初步掌握诊断疾病的原理、方法与技能，建立正确的临床思维程序，为以后临床各学科的学习打下坚实的基础，并在带教过程中始终围绕这个目标，引导学生运用课堂所学的理论知识进行临床技能和思维训练，识别具体疾病。

　　2  重视集体备课，交流教学经验
       
　　集体备课是在第一次上课之前先把教研室的教师集中在一起，由即将进行诊断学见习教学的老师进行授课演示，包括整个教学过程中教学的重点、难点、注意事项等，统一规范的操作程序和检查方法，并集体出其优、缺点，由有丰富教学经验的高年资教师进行点评、传授教学经验，达到以老带新，互教互学，这样可以使参加教学的教师能够提前做到心中有数，在全局上把握教学动态。此外，通过集体备课，教师可以将自己在教学中所遇到的新问题和所积累的经验进行彼此交流，做到互通有无，取长补短，取精弃糙，共同进步，从而达到提高诊断学见习教学效果的目的。所以，集体备课显得尤为重要。另外，要注重听课制度。带教的青年教师还处在不断成长过程中，这需要不断向前辈和高年资的教师学习，在自己没有课的时候应该去听听其他老师上理论课，学习其上课的风格和，熟悉相关理论课的授课进度和内容，并可相互交流经验，提高自身的教学水平，为进一步提高教学质量奠定坚实的基础。

　　3  加强医德教育，培养职业道德
       
　　医德教育是医学教育的灵魂，应贯穿于医学教育的全过程。在学生进入见习阶段前应做好以下几点：①加强组织纪律，增强劳动观念，培养敬业爱岗精神；②培养良好的医德和树立良好的医师形象；③教导学生学会做人，学会共事，正确处理好师生、医护、医患关系。随着我国素质教育的全面推行，学生在掌握扎实的专业知识的同时，还要具备较高的思想道德素质，真正成为新时期复合型人才［2］。如果没有良好的医德，我们就无法站在病人的高度去理解病人、帮助病人、医治病人，就无法做到真正的救死扶伤。在这基础上，老师要培养学生与患者沟通的技巧，训练医学生与患者交流的能力，教导学生面对不同的病人、不同的环境和不同的条件，应根据实际情况，熟练自如地运用所学的知识，有的放矢地解决出现的各种问题，重视与病人的沟通，为他们走上工作岗位后缓解医患紧张关系、减少医疗纠纷打下良好的基础。

　　4  加强技能训练，培养临床思维

　　4.1  注重病史采集  病史采集是学生必须要掌握的基本技能。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，病史采集是医学生必须熟炼掌握的一项基本技能，要求医学生不仅要掌握问诊的基本内容，而且还要学习一些问诊技巧，要条理清楚、抓住重点、深入询问。在病史采集的带教中，要重点教授学生问诊的内容、要点和技巧，紧扣主诉，组织安排，应用临床思维展开问诊，特别是在病房见习时，老师一定要在床边，了解学生对病人问诊的具体情况，可以适时地引导学生对某一病史内容进行问诊，最后、评价，指出学生在病史采集过程中的优缺点，让学生及时改正错误，发扬优点。切忌把学生带到病房后由学生自己问，最后草草总结了事，这也是我们老师常犯的毛病。注意教授学生问诊的技巧，教授学生如何用病人更易理解的语言表达方式来采集病史。比如对病程长的病人，病人是无法记得自己确切的发病时间的，绝大多数病人只能告诉我们病情较重的那段时间的病情，此时我们应该用一些病人一生中较难忘的事件来勾起他的回忆，如什么时候结婚、小孩什么时候上大学、什么时候娶媳妇、什么时候抱孙子等等，而这时段有无相关症状出现，通过这种问诊技巧基本上都能弄清发病时间。

　　4.2  狠抓体检手法  体格检查更为重要，绝大多数的常见病通过详细的体格检查再结合病史即可作出快速的初步诊断，从而在检查和上赢得时间。要掌握正确的检查方法，熟练检体程序，辨别正常与异常，让学生明白只有掌握正常体征，才能鉴别异常体征。对于正常体征的检查，首先要求学生平时必须在同学之间相互练习，苦练基本功，做到手法正确，操作规范，每个操作要点都要熟记，避免遗漏。体格检查是一项实践性非常强的工作，单凭课堂讲授，学生是根本无法掌握的。在每次见习时，要抓好三个环节：老师示教、学生互查、老师检查。见习课必须精讲多练，要给学生留出充足的时间，让学生自己动手，认真练习和领会。教师巡回指导，放手不放“眼”，注意纠正不良或错误的手法。因此，在见习课上，带教老师首先让学生观看一遍查体的有关教学录像，复习包括正常查体顺序、手法要点、注意事项以及异常体征的临床意义等授课内容，然后由带教老师再做一次示范，统一手法，规范动作，将学生分成4个小组，每个小组由一位老师带教，让学生互相查体，对每一个动作、方法都进行认真训练，教师在一旁检查并纠正出现的不规范手法等。在下课前，每个小组抽查一个同学进行演示，其余同学观察并指出有无错误，最后由教师对查体进行评价、总结。如能结合标准化模拟病人进行教学，其效果优于传统的教学法［3］，而且可以减少临床教学的压力。异常体征的见习在病房进行。通过这样的训练和指导，学生会更加熟练地掌握这方面的技能，为他们下一步进入临床实习打下良好的基础。

　　4.3  强化思维培养  在加强技能培训的同时要注重学生临床思维的培养。临床思维方法是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程的一系列思维活动，由此认识、判断、鉴别疾病，做出决策的一种逻辑方法。随着科技的，很多先进的医疗设备应用于临床，许多综合性大的医师都过分地依赖于这种先进的检查方法和手段，而轻视了临床思维的作用，从而养成了片面的临床思维，这是造成临床误诊误治的根本原因之一，如果让这样的老师去教学生，那学生们肯定会养成片面的临床思维。因此要引导学生学会全面掌握病史，准确体格检查，在进行正常体格检查时要不断地提出假设问题，将临床思维贯穿于一系列临床实践中。比如在心脏的体格检查时可以这样假设：如果心尖部有抬举样搏动，是什么原因引起？如果心界扩大，是往左或左下或两侧扩大？是什么原因引起该病人心界扩大？如果心尖部听到杂音，是舒张期或收缩期？杂音的特点怎样？是什么原因导致这种杂音的产生？出现以上这些异常体征，病人有可能会出现哪些主要的临床症状？可以先提出假设问题让学生思考，再解答问题。这样不断地强化训练，时间久了就可以形成一种全面而良好的临床思维。在病房进行异常体征见习时，更应该积极引导学生这样去做。另外，可以创新性地将内、外科教学人员相结合来完成物理诊断学的教学任务，打破物理诊断学完全由内科医师承担这一传统，使内、外科知识所占比例更为平衡，学生的临床思维更加开阔。

　　5  丰富教学方法，提高教学效果
   
　　不同的教学内容应用不同的教学方法，相同的教学内容应用不同的教学方法，其教学效果均不一样。带教老师授课时不仅要考虑其内容，更重要的是思考教学方法，如何使用生动活泼的语言和典型的事例吸引学生，提高学生的学习兴趣？怎样才能高度吸引学生的注意力，使被动学习变为主动学习？这就要求带教老师重视教案的准备，注重讲课的方法、性和幽默感，可以采用学导式、启发式、典型病例讨论式等多种教学方法有机结合，有条件可以结合多媒体、有关图片等，使授课的形式丰富而多样化、风趣化，学生更容易接受和掌握。

　　6  严格目标管理，及时反馈信息
   
　　见习课前应提出教学目标，让学生明确本次课应该上到什么程度？应该掌握哪些内容或注意哪些问题？带着这些任务和问题去学习，目的性很强，学生方有紧迫感。在见习过程中根据教学大纲适时对学生进行相应的考核，如病历书写、心肺腹等规范体格检查、心电图的描记和阅图等，考核完毕要及时反馈、讲解，让学生及时明白自己的对错之处，促使其主动去学习相关的知识。所有见习课结束后要安排时间进行一次临床技能考核，按照我院《临床基本技能考核方案》进行，将以上所有考核结果作为平时成绩，并纳入期评成绩。这样可以使学生学习的目的更加明确，提高其学习的积极性和主动性，更好地掌握基本知识和基本技能，顺利完成教学任务。
   
　　所以笔者认为，以上这些体会值得我们去思考与探索，并积极进行教学改革，势必可以提高教学效果和教学质量，促进我院教学改革的发展。

【】
  　　［1］ 詹钟平，黄郁文，陈约如.谈诊断学教学中医学生临床思维的培养［J］.中山医科大学学报：社科版，2001(3)：105.

　　［2］ 张艰，李焕章，印弘.物理诊断教学中的医学伦理［J］.医学伦，2002(1)：55.

　　［3］ 雷家琼，聂永胜，赵静.诊断学临床技能教学改革的初步探讨［J］.医学理论与实践，2006，19（3）：362-363.