抗抑郁治疗对脑卒中后抑郁患者预后影响的研究
作者：杨勇，方道顺，王晶，宋伟
【摘要】 目的 了解抗抑郁对脑卒中后抑郁(PSD)患者预后的影响。方法 选择120例因脑卒中住院并发抑郁的患者为研究对象，并分为A、B、C三组，三组均给予常规治疗，B组在此基础上予氟西汀抗抑郁治疗，C组予氟西汀联合心理治疗的抗抑郁治疗。随访观察1年。结果 ①治疗后各时期HAMD评分A组＞B组＞C组；②治疗后各时期BI评定C组＞B组＞A组；③治疗6个月、1年神经功能恢复效果C组＞B组＞A组。结论 抗抑郁治疗对于PSD患者的抑郁状态及神经功能的恢复均有积极的作用。
【关键词】 脑血管意外；抑郁症/治疗；预后
卒中后抑郁(poststroke depression，PSD)是脑卒中常见的并发症之一，以心境低落、兴趣下降等为特征，一项多中心横断面研究表明脑卒中后61％的患者有抑郁症状［1］。脑卒中后抑郁症的出现不仅影响患者的生活质量，影响其神经功能的恢复。我们采用队列研究的方式，观察了不同抗抑郁治疗对PSD患者预后的影响，现将研究结果汇报如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象 120例对象均是2003年1月～2005年6月于我院因脑卒中住院并发抑郁的患者。纳入标准：①符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准［2］;② 言语表达或(和)家属交谈中发现病人有明显抑郁状态，如厌世悲观、企图自杀等；③汉密顿抑郁量表（HAMD）评分≥8分（≥8分为轻度抑郁，≥17分为中度抑郁，≥24分为重度抑郁）。排除标准：严重痴呆、意识障碍、失语及既往有精神障碍者。所有对象分成A、B、C三组，每组40例，各组一般资料比较，见表1。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 A组：给予常规脑卒中药物治疗，脑梗塞患者应用抗凝、扩张脑血管药物，脑出血患者应用脱水、降颅压药物治疗，伴发的其他疾病如高血压、糖尿病分别给予降血压、降血糖治疗。B组：在常规脑卒中药物治疗基础上，单纯给予药物抗抑郁治疗。方法：氟西汀20mg/d。C组：在B组治疗基础上给予心理治疗。具体措施：① 建立良好的医患、护患关系；②医务人员对患者进行康复指导，消除或减轻患者对疾病的紧张与焦虑，通过宣教让患者对自己所得疾病有正确的认识，恢复对周围环境的适应；③了解患者的个人爱好及家庭关系；④ 家属积极配合；⑤患者之间的交流及让已康复的患者现身说法；⑥针对不同的患者采取不同的心理疏导、松弛、疏泄、移情等心理治疗，消除患者的悲观情绪，积极配合康复治疗。
表1 各组一般资料比较（略）
a：F=0.12，P>0.05;b：χ2=0.07，P>0.05;c：χ2=0.24，P>0.05
1.2.2 观察指标 所有患者均随访观察1年。于随访后3个月、6个月、1年作如下评定：①HAMD评定。②日常生活能力(ADL)评定采用Barthel指数（BI）。③神经功能评定：根据全国第四届脑血管会议通过的脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准：0～15分为轻型，16～30分为中型，31～45分为重型。临床疗效评定主要依据全国第四届脑血管会议通过的神经功能缺损积分值和病残程度改善情况，基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100％，病残程度0级；显著进步：功能缺损评分减少18%～45％；无变化：功能缺损评分减少17％左右。
1.2.3 质量控制 研究小组成员均经系统培训，工作认真负责、细致耐心。通过说服取得患者和家属的密切配合，所有患者均完成随访。
1.2.4 统计学方法 计量资料采用方差分析，进一步进行两两比较的q检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 各组不同时期HAMD评定结果比较 由表2结果可知，各时期HAMD评分A组＞B组＞C组，表明对抑郁的改善情况以C组最好，B组次之，A组最弱。
表2 各组不同时期HAMD评定结果比较（略）
注：后两两比较的q检验P均<0.01
2.2 各组不同时期ADL的BI评定结果比较 由表3结果可知，各时期BI评定C组＞B组＞A组，表明对日常生活能力的改善情况以C组最好，B组次之，A组最弱。
表3 各组不同时期BI评定结果比较（略）
注：治疗后两两比较的q检验P均<0.01
2.3 各组患者不同时期神经功能恢复情况比较 由表4结果可知，疗效C组＞B组＞A组，并且随着时间推移，B、C两组患者的疗效不断提高，而A组的疗效无甚变化，B、C两组的神经功能总有效率分别由治疗后3个月的82.50%、92.50％逐渐提高到了治疗后1年的92.50％和100％。
3 讨论
关于PSD的发病机理目前尚不清楚，主要有两大理论假说［3］：①神经生物学机制。有的学者认为PSD是神经元损害的直接结果。其发生和严重程度与病灶部位密切相关。近年来通过MRI、正发射体层摄影术 、单光子发射机断层扫描 、功能性MRI、脑磁图和脑电图，分别对抑郁症患者脑神经组织结构和功能进行研究，其结果表明抑郁症在脑组织结构和功能上异常主要集中在前额叶、前扣带回、海马、杏仁核、丘脑和基底节部位。此外，PSD与5-HT、多巴胺、去甲肾上腺素等神经递质，与神经内分泌系统的关系也备受关注。②社会心机制。PSD的发病往往有各种应激性生活事件，与心理社会因素有关。应激是人与环境之间相互作用的一个产物。它包括应激源(生活事件)、认知评价、应对方式、心理生理反应四个部分。大脑对生活事件的认知评价和应对方式是心理活动过程的关键。心理生理反应主要是抑郁、焦虑、愤怒等情绪反应及自主神经功能紊乱，这些与PSD认知障碍有关。
表4 各组患者不同时期神经功能恢复情况比较（略）
本研究结果显示，对PSD患者采用不同的抗抑郁治疗方法，无论是对抑郁状态，还是日常生活能力以及神经功能的改善情况均优于未采用抗抑郁治疗的对照组。本研究中，对于B组PSD患者，我们采用的是单纯药物治疗，选用的药物是氟西汀。氟西汀临床应用广泛，是选择性5-HT再摄取抑制剂，可选择性抑制突触神经元对5-HT的再摄取，从而增加突触间隙中5-HT的浓度，对组胺和肾上腺素受体抑制作用轻微，抗胆碱能副作用和心血管副作用少而轻。由于脑卒中后抑郁的发生与生物、心理、社会因素有关，因此对脑卒中后抑郁进行心理治疗是非常必要的。心理治疗可调动神经—内分泌、神经—免疫等途径潜能，唤醒适应机制，唤起患者的积极情绪，发挥心理防御作用，改善和消除抑郁症状，因此对于C组患者，我们在药物治疗的基础上，给予积极的心理治疗，结果表明，C组患者的疗效是最好的。
综上所述，抗抑郁治疗对于PSD患者的抑郁状态及神经功能的恢复均有积极的作用，而且对于抗抑郁治疗的方式，我们主张药物与心理治疗相联合。
【】
［1］ Angelelli P，Paolucci S，Bivona U，et al.Development of neuropsychiatric symptoms in poststroke patients：a cross-sectional study ［J］.Acta Psychiatr Scand，2004，110(1)：55-63.
［2］ 中华神经会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6)：379.
［3］ 俞子彬，李淑芬，王芳芳.卒中后抑郁的研究进展［J］.河北医科大学学报，2006，27（5）：450-455.
