超声心动图对心尖部肥厚型心肌病的诊断价值
【摘要】 目的 探讨超声心动图对心尖部肥厚型心肌病（AHCM）的特征性改变观察和诊断价值。方法 分析11例AHCM患者的心电图、超声心动图、心室造影及冠状动脉造影等检查特征，并与30例正常对照组进行比较。结果 AHCM组左室心尖部心肌厚度(AT)与正常组比较差异有高度显著性（18.65±4.8mm VS 8.5±0.12mm），P＜0.01。左房内径(LAD)增大，与正常组比较差异有高度显著性（41.35±3.72mm VS 36.85±2.38mm），P＜0.01。5例冠脉造影正常，左室造影2例显示左室舒张末期呈黑桃征改变。胸前导联均显示巨大T波倒置。结论 超声心动图是准确诊断AHCM的主要方法之一，能够为临床提供重要价值的诊断依据。
【关键词】 心肌病，肥厚性；超声检查；诊断
心尖部肥厚型心肌病(AHCM)是指主要局限于左室乳头肌水平以下的心尖部肥厚。本病临床表现缺乏特异性，容易误诊为冠心病，诊断主要依靠影像学检查。本组11例AHCM患者的相关资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取1996年1月～2006年6月在本科出院后诊断为肥厚型心肌病55例。以超声诊断明确的AHCM患者为入选标准，共11例，占20.00％。其中男7例，女4例，年龄31～74岁，平均49.5岁。临床症状有胸闷、心慌、乏力、不典型的胸痛，休息后缓解。体征：心尖部可闻及2～3/6级收缩期杂音。11例患者血压正常范围。均进行心电图检查。正常对照组30例为健康体检者，年龄、性别相匹配，血压检测正常，心电图超声检测正常。
1.2 检查方法 使用美国GE公司的LOGIC-5型超声诊断仪，探头频率为2～4MHz。受检者左侧卧位，连接心电图，按常规操作，分别在胸骨旁和心尖切面部获取常规切面，仔细观察左室腔的大小，左室壁各节段心肌的厚度回声及其活动情况，心内膜的回声以及有无增厚，分别测量左室内径、左室壁及室间隔的厚度，在发现左室心尖部肥厚时，特别注意测量左室心尖部心肌厚度（AT）。同时测量左房内径（LAD）、左室舒张末期内径（LVD）、左室射血分数（LVEF）。
1.3 统计学分析 计量数据以x±s表示，采用t检验。
1.4 AHCM的诊断标准 肥厚型心肌局限于左室乳头肌以下的心尖部，游离壁厚度16mm，室间隔基底段和中段心肌厚度正常(＜12mm)，左室腔不大。心电图有典型的改变，即心前导联显示巨大T波倒置，左心前导联QRS波高电压。
2 结果
2.1 超声心动图检测结果 11例AHCM患者左室乳头肌以下心尖部游离壁厚度范围为16～30mm，平均为19.4mm，LAD增大，AHCM组与对照组比较差异有高度显著性(P＜0.01)，而LVD正常，LVEF正常，AHCM组与正常组比较差异无显著性(P＞0.05)，见表1。
表1 AHCM患者的超声心动图测值（略）
2.2 AHCM患者的心电图特点 本组所有患者均有典型的心电图改变，即心前导联巨大倒置的T波，T波倒置主要表现在V3～V6导联上，ST段下移，R波增高。
2.3 冠状动脉造影结果 5例入院时拟诊：“心内膜下心肌梗塞”行冠状动脉造影，造影结果显示左右冠状动脉及其分支均正常显影。2例舒张末期左室腔示“黑桃影”，3例呈非“黑桃影”，但心尖部心腔狭小。
3 讨论
3.1 AHCM的流行病学特征 AHCM属非梗阻性肥厚型心肌病，其肥厚心肌主要局限于左室乳头肌以下的心尖部。Yamaguchi［1］等报道AHCM约占肥厚型心肌病的24%。国内统计的AHCM发病率在8.1%～26.5%，本组占同期诊断的肥厚型心肌病20%。其主要累及心尖部和靠近心尖部的室间隔和左室壁心肌。正常心脏在进行超声心动图检查时AT为8.5±0.12mm，而AHCM的AT高达18.65±4.8mm。心肌回声增强不均匀。它与经典的肥厚型心肌病不同，常不伴有左室流出道压差。AHCM的病因不明，可能与常染色体隐性遗传有关，有关报道［2］50%以上的患者有家族史。
3.2 症状及诊断依据 本病的病理生理异常主要在左室舒张功能减退。舒张功能不良和充盈受损，可使左房增大。AHCM由于没有左室流出道梗阻和压力阶差存在，对心脏的血液动力学影响比经典的肥厚型心肌病少，临床上少有症状，中晚期患者则表现胸痛、心悸、呼吸不畅、头晕疲乏等，诊断线索主要来自于常规心电图心前导联示有巨大的倒置T波(TV3～6倒置＞1.0mv)和左心前导联QRS高电压(RV5＞2.6mv或SV1+RV5＞3.5mv)。本组有3例因ST段压低，T波倒置而行冠状动脉造影，造影结果显示左右冠状动脉显影良好，无狭窄表现。提示这些患者的ST段压低、T波倒置可能是由于肥厚心肌的相对缺血或影响复极顺序，而非冠状动脉狭窄所致。
3.3 超声心动图诊断AHCM的价值及漏诊原因 超声心动图是目前应用最广且被认为最有用的实验室检查，特异性在90%以上［3］，该病诊断主要依据是二维超声心动图特征性改变，即左室长轴可见心尖部室间隔及左室下后壁增厚，明显超过正常厚度，可达25～35mm。但应注意，如果超声检查时不注意检查心尖部，有可能漏诊。造成漏诊的原因：一是超声检查医师一般为患者做普通长轴心脏扫查，较少做心尖长轴扫查，普通长轴心脏扫查不能清楚地显示心尖部，而心尖长轴心脏扫查则能清楚显示心尖部；原因之二是肥厚病变过于局限于室间隔的前下部及其附近的心室壁，超声检查难以精确测量此处的室壁厚度。为了降低心脏超声检查对AHCM的漏诊率，心脏超声检查时应常规做心尖长轴扫查。
【】
［1］ Yamaguchi H，Ishimura S，Nishiyama，et al.Hytrophic nomostructive cardiomyopathy with giant negative T wave： ventriculographic and echocardiographic feature in 30 patients ［J］.Am J Cardiol，1979，44(3)：401-412.
［2］ 阴彦龙，杨晓明，张东成，等.心尖部肥厚型心肌病的临床诊断［J］.中华心血管病杂志，2001，29(5)：311.
［3］ 程国伟，郑宗锷.心脏内［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1995：787-788.
