窒息新生儿发育研究及发育干预模式探索
【摘要】 目的 研究新生儿窒息对儿童智能发育的影响及补救方法，以及如何提高家长对儿童发育落后的认识，使窒息儿从出生开始即得到系统的、的、有效的智能开发。方法 ①从生后2个月开始，采用家庭化早期干预模式。②用儿童中心（CDCC）婴幼儿智能发育测验量表测定小儿精神发育指数。③采取抽样的方法比较窒息新生儿组（26例）和正常新生儿组（18例）的发育指数。对不同职业和文化程度的家长对早期干预的重视、接纳程度进行比较。结果 新生儿窒息组发育落后发生率明显高于正常新生儿组（χ2=15.48，P<0.01）。15例坚持早期干预后，11例（73.33%）能够回到正常的发育轨道，拥有正常的发育商，与疗前比较，疗效显著（χ2=9.90，P<0.01）。结论 新生儿窒息是儿童发育落后的重要影响因素，可通过早期干预使发育落后儿童的发育回到正常的发育轨道。提高家长乃至全社会对儿童发育落后问题的关注是做好早期干预工作，使儿童健康成长的前提。
【关键词】 窒息，新生儿；发育商；早期干预；家庭医疗
窒息是围生新生儿最常见的症状和主要死亡原因［1］。新生儿窒息是根据Apgar评分标准，胎儿娩出后进行1min一评，5min二评，10min三评，新生儿评分≤7分为窒息。近年来，随着围生医学的迅速发展，新生儿监护室（NICU）的建立与发展，围生新生儿病死率明显下降，窒息新生儿明显增多。为了做好优育工作，提高人员素质，我院对窒息新生儿进行早期干预、追踪、观察。现将情况报告、分析如下：
1 对象及方法
1.1 对象 选择2000年10月～2001年4月出生在我院的新生儿，分为窒息新生儿组（n=26）和正常新生儿组（n=18）。窒息新生儿组男14例，女12例，体重5.95±0.70kg，日龄60±6天。正常新生儿组男10例，女8例，体重5.86±0.72kg，日龄60±7天。两组一般资料差异无显著性，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 监测方法 窒息新生儿组于生后2、6、12、18、24个月分别采用中国儿童发展中心（CDCC）婴幼儿智力发育测验量表［2］测定发育商（DQ）。
1.2.2 干预方法 根据北京协和中国优生优育协会儿童发育专业委员会主任委员鲍秀兰教授的0～3岁和籍孝诚教授的婴幼儿触摸操并结合国内外有关资料，研制了一套适合我国国情的干预措施，指导窒息儿家长从小儿出生后2个月即开始给予营养智能监测的干预措施。智能干预主要根据小儿不同的年龄，不同的神经精神发育水平（智能发育指数、运动发育指数），按其发育水平提前1个月的内容进行干预。干预内容包括运动发育、认识能力、语言发育和交往能力4个方面。掌握3个原则：①出生后2个月始在视、听、触、味、嗅觉、运动等方面给予婴幼儿丰富的刺激。②1岁以内，以感知和动作训练为主。③对发育明显落后的除了系统的综合训练外，还给予穴位针灸、营养神经等干预措施。采取1岁以内每个月指导1次，1岁以后，每2～3个月1次，可以是面对面的指导，对确实在时间安排上有困难的、不能来我院的家长，我们采用电话指导，使家长每个月能得到我们训练的指导意见，目的明确进行训练。另外对窒息儿母亲进行窒息有损儿童脑发育和早期干预可以改善儿童脑发育的反复宣传，以引起重视。
1.2.3 统计学处理方法 率的比较采用χ2检验、四格表的确切概率法。
2 结果
2.1 窒息新生儿干预前与正常儿发育商比较 正常新生儿组DQ显著高于窒息新生儿组（P＜0.01），见表1。
2.2 窒息新生儿干预前后发育商比较 有15例窒息新生儿坚持10个月早期综合干预后，仅4例（26.67%）发育指数异常，效果显著。窒息新生儿进行早期干预前的DQ与干预后DQ差异具有高度显著性（χ2=9.90，P＜0.01）。
2.3 家长职业对参加早期干预的影响 窒息新生儿家长为干部的明显高于其它职业者（P<0.01），见表2。
2.4 不同学历家长参加早期干预对比 窒息新生儿父母为中专以上文化的参加早期干预程度高于高中以下文化者（P<0.05），见表3。
表1 窒息新生儿干预前与正常儿发育商比较（略）
χ2=15.48，P<0.01
表2 不同职业窒息新生儿家长参加早期干预程度比较（略）
χ2=10.54，P<0.01
表3 不同文化程度窒息新生儿家长参加早期干预程度比较（略）
χ2=4.96，P<0.05
3 讨论
3.1 围生期高危因素对婴幼儿发育的影响 近年来，随着围生医学的，窒息新生儿的存活率明显提高，窒息儿发育是否受影响引起我们的关注。因为大多数大脑皮层树突分支及突触形成发生在妊娠6～9个月及早婴期，这是发育中脑在出生后（尤其早产儿）对中毒、缺氧缺血、代谢紊乱等导致的损伤特别易感的主要原因［3］。本组窒息新生儿与正常儿组发育商存在明显差异，窒息组发育落后的发生率明显高于正常儿组（P<0.01），说明围生窒息对婴幼儿的发育有影响。使婴幼儿发育落后。如何消除窒息对婴幼儿发育的影响，象正常儿童一样正常发展，是我们国家儿童工作者及儿童家长实现优育这个国策的首要任务。
3.2 早期干预对窒息儿发育的影响 小儿在1～2岁前，脑仍处于快速发育时期，在脑内中枢神经系统发育的基础上，生后脑的发育主要是神经元胞体增大，树突增多，轴突延长，并通过不同类型突触的发育建立神经联系，完成神经传递功能。小儿此期间的脑发育，也被认为是“可塑性”最强的时期，当出现某一部分的神经损伤，可随即出偿性神经生长现象。如：轴突侧枝长芽，潜伏神经通路开放，突触应用频率增加等［4］。我们根据这个理论，抓住婴幼儿脑发育敏感期，对窒息新生儿从出生2个月开始进行以个体化为原则有目的的系统训练，同时注意营养补给及传统中医（穴位按摩及针灸）的使用。使大部分小儿的发育回到了正常的轨迹，减少智残儿流入社会。
3.3 早期干预的模式及其不足 我们采用的是家庭化的早期干预模式（即由A专业人员指导、训练，并由B专业人员监测小儿智能发育水平，家长回家自己训练的方法），在实际工作中存在不尽人意的地方。
该窒息新生儿干预组共收治26例，能坚持参加正规干预达10个月的有15例，约占57.69%。也就是说将近半数小儿的家长不能坚持到小儿1岁，仍然有近半数存在发育落后的问题的小儿流入社会，这个数字不容忽视。于是我们对该组小儿母亲的职业、文化程度进行比较（见表2、表3）以寻找问题的关键所在。结果是：职业是干部或具有中专文化程度以上的家长大部分能坚持参加早期干预，这说明职业背景、文化的高低和家长本身的文化修养，决定了她们对知识的重视程度和接受程度。
3.4 改进工作提高早期干预疗效 （1）根据注意贯穿在人们的认识过程中，在人的情感体验、意志活动过程中也同样离不开注意［5］这一心理特点：①争取卫生行政部门的理解、支持，在专业人员的培训、安排上给予重视。然后通过孕前优生优育门诊宣传新生儿窒息是优育的影响因素；孕期在孕妇学校中增加讲授小儿发育监测的作用及发育落后应采取早期干预的有关内容，使孕妇不但关注孕期的小儿发育，出生后还会继续关注小儿的发育成长，遇到小儿窒息时能及早接受干预。②我们还应制作窒息新生儿跟踪随访卡，即产房进行孕期、产时情况记录，新生儿科医生负责给窒息儿做触摸操及窒息后神经功能恢复的有关，新生儿访视人员进行提醒督促，最后随访卡存在儿童保健门诊。从产房开始到新生儿访视人员到儿童保健部门，建立一条龙服务，层层落实。这样我们就能吸引着家长的注意。（2）为了引起和保持家长对窒息儿须进行早期干预的重视，我们根据引起和保持有意注意，并使有意注意的集中变得比较容易一些，首先就需要加深对任务的理解和要注意保持家长的有意注意，还要尽量避免环境中能够分散注意的干扰因素［5］这两个心原理：①我们在小儿第一次回来做健康体检时，通过播放窒息影响儿童发育、脑瘫患儿的录像，加深家长对窒息儿的认识，使家长保持着对小儿发育的关注并认识到新生儿窒息的危害及早期干预的重要。②针对老一辈人对育儿的错误认识对科学育儿的干扰，在已建立社区医疗服务的地方，还应通过社区医疗点，对家长宣传这方面的知识。因为社区工作人员在社会的最底层工作，他们贴近群众，对群众的思想动态更易了解、把握。我们就可以让社区中有威信的工作人员去做她们的思想工作，同时取得广大媒体的关注和支持，加强对全社会的宣传，形成良好的社会认识背景。这样我们才能始终保持着家长对窒息发育落后儿必须进行早期干预的重视。
总之，通过各种形式，在各个层面对窒息会导致儿童发育落后，而发育落后的儿童必须进行早期干预，使发育落后的儿童正常地发育的知识进行反复渗透和反复宣传（刺激），在我们无法提高这些家长的文化程度和改变她们职业情况下，仍然能使发育落后儿童应接受早期干预这个对群众来说是新事物的认识（注意和意识），像小儿出生后必须进行健康体检和做预防接种一样，像常识一样深入人心，被家长认同、接纳、付诸行动；使我们在这个飞速发展的时代，对窒息发育落后儿进行早期干预，引起家长的重视及有关部门及社会的关注和支持。从而使我们达到对发育落后儿一个不漏地由窒息儿发育监测人员跟踪监测、指导训练这样的早期干预的目的，使这些儿童得以健康成长。
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［1］ 诸福棠，吴端萍，胡亚美，等.实用儿科学（上册）［M］.6版.北京：人民卫生出版社，1996：436-440.
［2］ 范存仁.婴幼儿智能发育测验手册［M］.北京：科学心理研究部，1998：38-145.
［3］ 吴希如，林庆.小儿神经系统疾病基础与临床［M］.北京：人民卫生出版社，2000：12.
［4］ 周丛乐.围产期缺氧性脑损伤小儿神经系统后遗症的早期预测及干预治疗［J］.中国儿童保健杂志，2001，9（3）：187.
［5］ 荆其诚，林促贤.心理学概论［M］.北京：中国科学院心理研究所，1995：199-209.
