纳洛酮治疗重型颅脑损伤的临床观察
作者：黄灵团，莫建华，韦廷球
【摘要】 目的 观察重型颅脑损伤病人不同时期使用纳洛酮对预后的影响。方法 重型颅脑损伤病人116例分为早期组(伤后12h内足量或大剂量使用纳洛酮)42例，晚期治疗组(伤后7～10天使用纳洛酮)44例，对照组(不使用纳洛酮)30例，比较观察各组病人的疗效。结果 早期治疗组较晚期治疗组、对照组的意识复苏时间明显缩短(P<0.01)，拔气管导管时间明显提前(P<0.01或0.05)，肺部感染率则无明显差别(P>0.05)；晚期治疗组与对照组上述各项指标差异无显著性(P>0.05)。结论 早期足量或大剂量使用阿片受体阻滞剂纳洛酮能明显减轻重型颅脑损伤病人的继发损伤，缩短意识复苏时间及气管导管滞留时间。
【关键词】 颅脑损伤；纳洛酮；气管切开
1999年1月～2006年l2月笔者对86例重型颅脑损伤患者早期及晚期进行了纳洛酮治疗，以探讨纳洛酮不同治疗时间与治疗效果的关系，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人116例均符合以下条件：① 有明确的头部外伤史，伤后24h GCS计分6～8分；② 无多发伤和严重胸部合并伤；③无其他器官功能衰竭；④患者年龄：12～78岁。根据纳洛酮开始治疗的时间将患者分为早期治疗组与晚期治疗组。早期治疗组42例，男27例，女15例，平均年龄42.5岁；其中硬膜外血肿18例，硬膜下血肿13例，脑挫伤11例；手术38例。晚期治疗组44例，男28例，女16例，平均年龄41.8岁；其中硬膜外血肿20例，硬膜下血肿12例，脑挫伤12例；手术39例。对照组30例，男18例，女12例，平均年龄44.1岁；其中硬膜外血肿13例，硬膜下血肿11例，脑挫伤6例；手术26例，死亡1例，死于第2天迟发性脑内血肿。三组病人在年龄、性别、GCS计分、手术例数等差异无显著性。
l.2 方法 早期治疗组均在伤后12h内每天给予纳洛酮4～8mg或0.2～0.3 mg/kg，静脉滴注，应用输液泵控制滴速，时间16～24h；持续使用7～10天。晚期治疗组均在受伤7～10天之后开始使用纳洛酮，方法如前。对照组不使用纳洛酮，其余脱水、抗炎、对症处理等治疗方案三组均相同。
1.3 观察指标 ①意识复苏时间；②气管导管拔管时间；③肺部感染情况；④并发症观察。
2 结果
各临床观察指标结果见表1。86例使用纳洛酮治疗的病人中仅有1例出现躁动不安，各组均无死亡。早期治疗组较晚期治疗组、对照组的意识复苏时间明显缩短(P<0.01)，拔气管导管时间明显提前(P<0.01或0.05)，肺部感染率差异无显著性(P>0.05)；晚期治疗组与对照组各项指标差异无显著性(P>0.05)。
表1 三组临床观察指标比较（略）
与早期治疗组比较，a：t=3.41,c：t=4.53，d：t=2.95,P均<0.01；b：t=2.22，P<0.05
3 讨论
研究表明，颅脑损伤后血浆、脑脊液中内源性阿片样物质增多，内源性阿片肽［脑啡肽、内啡肽（β-EP）］、强啡肽，特别是β-EP，产生广泛的病理、生理效应，从而参与和加重继发性神经功能损害，伤情越重，β-EP的含量升高越明显［1,2］。而重型颅脑损伤的继发性脑缺血、低氧是影响患者预后的重要因素［3］，重型颅脑损伤后，由颅内血肿、脑水肿等原因产生的颅内高压、脑血流自动调节功能受损、高热、呼吸功能不全、休克等多种现象，造成了脑组织缺血低氧，导致继发性脑损害的发生。纳洛酮是一种人工合成的非特异性阿片受体阻滞剂，能有效地拮抗内源性阿片肽所致的继发性损害。本研究发现早期使用纳洛酮组病人意识复苏时间明显缩短，气管导管拔管时间提前，明显优于晚期使用纳洛酮组；而晚期使用纳洛酮组与未使用纳洛酮组的治疗效果差异无显著性。分析其原因，我们认为可能与以下因素有关：①纳洛酮脂溶性高，能快速通过血脑屏障与脑脊液中的内啡肽拮抗，减轻继发损伤。内啡肽是休克、低血压的病理生理主要因素之一，主要抑制儿茶酚胺和前列腺素的心血管效应；纳洛酮能解除此抑制效应，改善心血管功能，并且应用纳洛酮治疗后，外伤性血管痉挛发生率和血液粘滞度均降低［4,5］，从而保证脑细胞供血。纳洛酮可直接作用于神经细胞，抑制蛋白水解，稳定细胞膜对Ca2+的通透性；并能抑制中性粒细胞释放大量的氧自由基［2］，减轻脑水肿，改善细胞水平代谢，促使脑细胞复苏。阿片受体阻滞剂能逆转内啡肽的呼吸抑制作用，改善肺通气，保证脑细胞供氧，并且有利于呼吸道管理。②重型颅脑损伤病人的治疗在某种程度上就是防治继发性损伤。颅脑损伤7～10天后，脑水肿已达高峰期，同时由内源性阿片肽造成的脑细胞继发性损害已经不可逆，而最终导致复苏时间延长；相应的中枢性呼吸抑制未能及时改善，给呼吸道管理带来不利因素，最终导致气管导管滞留时间延长。综合以上因素，早期使用纳洛酮能有效阻止颅脑继发损伤，促使意识迅速复苏，病人的主动咳嗽及吞食痰性分泌物功能增强，呼吸道的通畅性得以保证，气管导管拔管时间也就相应提前。当然，本组病人研讨范围排除了特重型和严重合并伤病人，病例数也相对有限，因此尚需进一步研究观察。本研究中无论早期组、晚期组，还是对照组患者肺部感染发生率差异均无显著性，我们分析可能与肺部感染一般发生在外伤3～5天后［6］，影响因素主要是是否有肺部合并伤、入院前的呼吸道管理、机体的免疫力、医疗环境、无菌操作、抗生素的合理应用等因素有关，而与内源性阿片样物质无直接关系。纳洛酮一般无毒副作用，本组病人最大剂量达到20mg/d，仅有1例躁动不安，经减量，减慢输液速度后缓解，因此考虑可能与纳洛酮用药有关。陈大庆等［7］研究表明大剂量纳洛酮有早期升高脑组织氧分压、减轻脑组织水肿、降低颅内压的作用，从而改善症状，缩短昏迷患者苏醒所需时间，改善预后，提高患者伤后的生活质量，从另一角度研究早期使用纳洛酮的作用。本组结论与之相仿。
综上所述，早期大剂量使用纳洛酮治疗重型颅脑损伤安全性高，治疗效果肯定，能明显加快复苏，并使拔气管导管时间提前，从而减短病人恢复时间及费用开支，而晚期病人继发损伤已经不可逆，纳洛酮不能有效地挽回已发生的继发性脑损伤，因此对于重型颅脑损伤病人，应尽量早期应用大剂量纳洛酮治疗。
【】
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