呼吸机相关肺炎的病原学30例分析
【摘要】 目的 观察呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的病原菌及药物敏感试验的情况。方法 回顾分析30例VAP 患者的临床资料、病原菌组成及药物敏感试验的结果。结果 30例VAP患者共培养出致病菌64株，其中革兰阴性菌42株，革兰阳性菌12株，真菌10株。单纯革兰阴性菌感染8例，单纯革兰阳性菌感染2例，两种或两种以上混合感染16例，其中合并真菌感染10例。占前5位的病原菌分别是：铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯杆菌。药敏结果显示这些菌株耐药严重。结论 VAP以革兰阴性菌感染为主，细菌的耐药率普遍较高，临床上应注重病原菌培养及药敏试验，根据药敏结果合理使用抗生素。
【关键词】 肺炎；细菌感染；微生物敏感性试验；呼吸，人工
为了分析呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的病原菌及药物敏感试验情况，笔者回顾性分析了30例VAP患者的临床资料、病原菌组成及药物敏感试验的结果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 资料来源于2006年4月～2006年10月，天津市第三中心重症监护病房（ICU）行机械通气的患者69例，其中发生VAP患者30例，占同期行机械通气患者的43.48%。其中男21例，女9例，年龄15～85岁，平均66岁，上机时间3～20天，平均11.8天。原发疾病为：颅脑复合伤１例，重症肌无力1例，肺癌1例，特发性肺间质性纤维化1例，农药中毒（百草枯）2例，高空坠落伤2例，暴发性肝炎2例，心肺复苏后3例，冠心病心力衰竭5例，脑梗塞6例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）6例。30例VAP患者均接受了侵入性治疗，其中气管插管24例，气管切开2例，鼻面罩通气4例，留置胃管24例，股静脉置管24例，颈内静脉置管2例。均不同程度给予了H2受体拮抗剂，主要有雷尼替丁、奥美拉唑等。
1.2 VAP诊断标准 根据1999年中华医学会呼吸病分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》［1］提出的诊断标准：气管插管或切开并行呼吸机治疗48h后至拔管后48h内，X线检查显示肺部有浸润影或出现新的浸润影，体检肺部可闻及湿罗音，同时具备下列条件之一者诊断为VAP：①临床标准：发热，体温＞37.5℃，血白细胞＞10.0×109/L，中性粒细胞＞0.80；②呼吸道内有脓性分泌物；③合格的下呼吸道分泌物，并从中分离出病原菌。
1.3 标本采集 采用一次性无菌集痰器或纤支镜防污染毛刷吸取分泌物，标本置于无菌容器直接送检。
2 结果
2.1 细菌培养 从30例患者呼吸道分泌物中共分离出病原菌64株，病原菌分布及构成见表1。VAP最常见的革兰阴性菌为铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌；革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌；真菌以酵母菌为主。
表1 病原菌分布及构成比（略）
2.2 药敏试验结果 革兰阴性菌对常见抗生素耐药率见表2，革兰阳性菌对常见抗生素耐药率见表3。
表2 革兰阴性菌对10种常见抗生素的耐药率（略）
表3 革兰阳性菌对6种常见抗生素的耐药率（略）
3 讨论
VAP是指在呼吸机使用过程中所发生的肺炎，常发生在机械通气48h以后，或撤机拔管后48h内，主要为ICU或呼吸监护室患者。主要原因：①气管插管或气管切开直接破坏了人体正常的防御功能，下呼吸道与外界相通，口咽部的细菌经气管插管的管壁直接向下蔓延至支气管—肺部；气管插管还削弱纤毛系统清除细菌的能力或咳嗽反射机理，因而易致下呼吸道感染［2］。②患者本身的不利因素。机械通气患者由于原发基础病较危重，体质较弱，免疫功能低下，机体处于应激状态易致感染。③某些药物的使用。危重病人常使用制酸药预防应激性溃疡，使胃内pH值上升，消除酸性胃液的杀菌作用，增加胃内革兰阴性菌定植的危险。细菌可通过胃肠蠕动增加口咽部细菌的定植，进而进入下呼吸道引起感染。有研究显示［3］，胃内pH值＜4时，肺炎发生率为14%，而胃液pH值＞4时，有59%的病人胃内有革兰阴性菌丛生，其中70%将成肺炎。④鼻胃导管的长期留置易使胃肠道定植菌逆行误吸。本组30例VAP患者，均不同程度地应用了制酸剂，其中有24例留置胃管，因而大大增加了胃定植菌向口咽部移行的机会，从而引起VAP。
本组VAP患者呼吸道分泌物培养结果显示，革兰阴性菌42株，占65.63%；革兰阳性菌12株，占18.75%；真菌10株，占15.63%，革兰阴性菌为优势菌群。本次分离的病原菌以铜绿假单胞菌最常见，其次为大肠埃希氏菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、酵母菌等。铜绿假单胞菌耐药率最低的药物为亚胺培南，其次为哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦及丁胺卡那。大肠埃希氏菌占第2位，该菌是呼吸道感染的常见条件致病菌，由表2可知大肠埃希氏菌对亚胺培南的耐药率为10%，对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均为20%，对丁胺卡那的耐药率为40%，而对其他β-内酰胺类、喹诺酮类的耐药率均超过50%以上，且为多重耐药，产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）是造成大肠埃希氏菌对第三代头孢菌素产生耐药的重要原因，随着第三代头孢菌素的广泛应用，此类细菌的耐药性也越来越受到人们的关注［4］。肺炎克雷伯杆菌除了对亚胺培南无耐药外，对其它常用抗生素均有较高的耐药性。故对疑似大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯杆菌感染的重症VAP患者可采用“降阶梯疗法”，先用亚胺培南进行，待病菌确定后，再根据药敏结果调整用药。鲍曼不动杆菌、阴沟杆菌等耐药性较高，对这类细菌，应根据药敏试验联合用药，既可发挥协同增效作用，又能减少细菌耐药性的产生［5］。本次统计结果显示革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌，由表3可知，除万古霉素外，对其他药物的耐药率均在50%以上。这表明目前对革兰阳性菌的治疗可供选择的药物越来越少，情况不容乐观，而且在国外已经发现耐万古霉素的葡萄球菌［6］，因此在临床实践中注意抗生素的合理运用。本组培养出的7株酵母菌，3株白色念珠菌对两性霉素B、氟康唑较为敏感。
总之，在临床工作中只有通过采取合理用药，严格掌握抗菌药物的使用指征，加强口腔和呼吸道分泌物的引流，减少细菌定植等综合手段，才能降低VAP的发生率。
【】
［1］ 中华医学会呼吸学分会.获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，1999，22(4):201-202.
［2］ 刘明华，张庆理，府伟灵.呼吸机相关肺炎的流行病学和诊断进展［J］.中华医院感染学杂志，2004，14（1）：116-118.
［3］ 瞿介明.呼吸机相关肺炎的发病机制［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24（6）:326.
［4］ 康梅，陈超杨，NormanHui，等.产超广谱β内酰胺酶大肠杆菌的脉冲场凝胶电泳分型研究［J］.四川大学学报:医学版.2004,35(2):214-216.
［5］ 叶惠芳，吕苏成，苏丹虹，等.广州地区下呼吸道感染常见病原菌的分布与耐药性［J］.抗感染化疗杂志，2002，9（2）:146.
［6］ Hiramatsu K. Vincomycin-resistant staphylococcus aureus: a new model of antibiotic resistance ［J］. Lancet Infect Dis，2001，1（3）:147.
