大子宫经腹小切口子宫切除术60例临床分析
作者：金柯，张华，朱进梅，韩宇，岑朗
【摘要】 目的 探讨大子宫经腹小切口子宫切除的可行性及优越性。方法 对60例大子宫行小切口子宫切除（研究组）与58例传统子宫切除（对照组）作对比分析。结果 研究组术后排气时间明显短于对照组(P<0.01)；术后止痛剂使用次数明显少于对照组(P<0.01)；术后住院时间短于对照组(P<0.01)；术后并发症（发热及切口感染）少于对照组，但差异无显著性(P>0.05)。结论 大子宫小切口子宫切除术安全可行，容易掌握。与传统子宫切除术相比具有术后排气早、切口疼痛轻、下床活动早、住院时间短、并发症少、术后恢复快、切口瘢痕美观等优点。
【关键词】 子宫切除术；小切口；大子宫；妇科外科手术
子宫切除术是妇科常见的手术之一。术式有腹式、阴式或腹腔镜手术，目前在国内大子宫多采用经腹手术。我院自2002年1月以来对大子宫采用经腹小切口切除子宫，取得了较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2002年1月～2006年12月在我院妇科因子宫良性疾病施行子宫切除的病例。其中60例子宫≥12孕周者行小切口子宫切除术为研究组，年龄32～52岁，子宫大小如孕12～16周，疾病分布：子宫肌瘤50例、子宫腺肌瘤合并内膜异位症10例。子宫次全切40例、全切20例。选择同期因类似疾病行传统子宫切除术者58例作为对照组，年龄34～56岁，子宫大小如孕10～20周，疾病分布：子宫肌瘤32例，子宫腺肌症12例，子宫腺肌症合并内膜异位症12例，顽固性功血2例。子宫次全切38例、全切20例。全部病例术前均常规妇科检查了解子宫大小、活动度；B超检查了解子宫大小，肌瘤大小、位置、有无变性等；常规宫颈刮片细胞学检查，诊刮除外恶性疾病。
1.2 方法
1.2.1 研究组方法 于耻骨联合上2～3横指横行切开皮肤长约5～7cm，采用Joel-Cohen的开腹方法［1］打开腹壁，但需要上下锐性分离锥状肌与前鞘之附着。食中二指伸入盆腔探查子宫及附件。用布中钳夹住宫底或肌瘤最突起处将子宫提出切口外，如子宫横径大于切口，则先将肌瘤剥出或楔形切除部分宫体，缩小子宫体积后取出子宫，用两把大弯血管钳紧贴子宫水平夹住两侧宫旁，钳尖不超过子宫峡部水平上方1cm，按常规［2］行子宫次全切或全切。后腹膜用细丝线间断缝合，壁层腹膜不缝，筋膜用1-0可吸收合成缝线连续缝合，皮肤连同皮下一层间断缝合1～2针，术后5天拆线，如无异常当日可以出院。
1.2.2 对照组方法 取下腹纵切口，长度以能完整取出子宫便于操作为原则，一般10～13cm，逐层切开皮肤、皮下、前鞘及腹膜，用两把大弯钳夹住两侧宫角作牵引，按常规［2］行子宫全切或次全切，后腹膜用细丝线连续缝合，壁层腹膜用丝线连续缝合，筋膜间断缝合，皮肤、皮下一层间断缝合。术后7天拆线，观察1天，如无异常次日出院。
两组术后常规使用抗生素3～5天预防感染，术后6h后常规服用番泻叶汁促进肠蠕动。
1.3 统计学处理 计量数据采用t检验；计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组术中术后情况 研究组无一例延长切口，子宫最大如16周妊娠子宫大小，1例子宫腺肌瘤合并双侧卵巢巧克力样囊肿，卵巢、直肠与子宫后壁粘连。研究组手术时间稍短于对照组，但差异无显著性，两组术中出血差异亦无显著性。术中无输血病例。术后切口疼痛情况：两组术后当夜均常规使用镇痛剂，研究组无再次使用镇痛剂者，而对照组有26例（44.83%）需再次使用镇痛剂，两组相比差异有高度显著性（χ2=34.5，P＜0.01）。术后排气时间：研究组较对照组短，两组比较差异有高度显著性(P<0.01)。术后下床活动时间（只统计次全切者）：研究组术后第1天全部病例均能下床活动，对照组术后第1天只有10例（26.32%）能勉强下床活动，两组比较差异有高度显著性（χ2=9.18，P＜0.01）。研究组术后第3天开始几乎不感觉伤口痛，可以伸直腰到室外走动，而对照组至拆线前因伤口痛而不敢伸直腰走动。住院天数：观察组较对照组住院时间短，两组比较差异有高度显著性(P<0.01)，见表1。
表1 两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院天数比较（略）
与对照组子宫次全切比较，a：t=9.02，c：t=10.1，P均<0.01；与对照组子宫全切比较，b：t=4.07,d：t=10.82，P均<0.01
2.2 并发症 两组术中均无输尿管或肠管损伤。研究组术后发热2例，无切口感染；对照组发热6例，切口感染2例，可见研究组术后并发症较对照组少，但差异无显著性。
3 讨论
3.1 大子宫经腹小切口子宫切除术的优点 子宫肌瘤、子宫腺肌病是女性生殖器官常见的疾病，子宫切除是最有效的方法。当子宫≥12周妊娠子宫大小时，经阴道或腹腔镜子宫切除均有较大难度，术中并发症增加［3,4］，当有盆腔粘连时手术可能不能完成。因而在大多数基层，大子宫仍采用经腹切除。传统的开腹手术具有创伤大、术后恢复慢、切口瘢痕大、住院时间长等缺点。小开腹子宫切除术是近年来开展的一种改良经腹术式［5］。本资料显示，经过部分改良的下腹小横切口配合使用子宫分碎术可以安全切除大至18孕周的子宫，与传统子宫切除术相比具有以下优点：
3.1.1 切口小、与皮肤张力线平行；皮下、腹直肌、腹膜用撕拉法打开，减少对神经、血管的损伤；后腹膜间断缝合，壁层腹膜不缝，创伤小、出血少，术后切口疼痛轻，术后第1天即可下床活动，促进了肠蠕动的恢复。切口小而隐蔽，血供好，愈合快，瘢痕小而平整，不影响腹部美观，满足了病人的心理需求并缩短了术后住院天数，减少了病人的负担。
3.1.2 腹壁横切口位置低，符合手术范围要求，切口利用率高且伸展性好。虽然切口小，先采用肌瘤挖出等分碎术缩小子宫体积后将子宫取出切口外操作，不会因切口小而造成手术困难。由于切口小、位置低，子宫切除在切口外操作，不需用纱垫排垫肠管，只用拉钩轻轻拉开阻挡肠管大网膜即可，减少了对腹腔的干扰，术后疼痛轻，肠功能恢复快，下床活动时间早。
3.1.3 开关腹手术步骤简化：钝性分开腹壁，出血少或不出血，省去了止血时间；壁层腹膜不缝，筋膜连续缝合，皮肤皮下一层缝合仅1～2针，缩短了开关腹时间。本组小切口组虽然大多需要行子宫分碎处理，但总的手术时间仍比对照组短。
3.2 注意事项
3.2.1 当术中遇有盆腔粘连时，先分离子宫与周围之粘连，在腹腔内处理圆韧带及固有韧带，再将子宫提出于切口外处理，切除子宫后再仔细检查处理附件。
3.2.2 为减少术中出血，分碎子宫前，宫体上注射缩宫素20IU，用电刀切开子宫肌壁，如肌瘤不太大，底部一般不用完全剥离大多可以将子宫取出。肌瘤剥离残腔出血可简单缝合或钳夹止血，如仍不能止血，将子宫提出后于子宫峡部结扎止血带，至处理子宫血管时取掉。本组60例无一例需要结扎止血带，术中出血量并不多。
3.2.3 小切口术式术野相对较小，术前应仔细妇科检查及B超检查，如估计盆腔粘连严重或子宫≥20周妊娠子宫大小、肌瘤可疑恶变、附件包快可疑恶性均不宜选用小切口术式。如术中发现盆腔粘连严重或可疑有恶变应扩大切口，放弃小切口。
总之，大子宫经腹小切口子宫切除术安全可行，与传统经腹手术比较，具有切口小、创伤少、术后恢复快、切口愈合快而美观等优点，缩短了住院天数，医疗费用降低，深受患者的欢迎。且操作容易掌握，不需借助特殊设备，经济实用，具有较重要的临床价值。
【】
［1］ 马彦彦.新式剖宫产术［M］.北京：北京技术出版社，1997：44-48.
［2］ 人民解放军总后勤部卫生部.手术学全集：妇产科卷［M］.北京：人民军医出版社，1995：217-227.
［3］ 乔玉环，史惠蓉.经阴道手术治疗子宫疾病的应用现状及进展［J］.实用妇产科杂志，2006，22（9）：327-328.
［4］ 刘彦.腹腔镜子宫切除的临床适应证选择和应用［J］.实用妇产科杂志，2006，22（9）：331-333.
［5］ 金杭美，孙进.小开腹改良子宫切除术的探讨［J］.实用妇产科杂志，2000，16（3）：77-78.
