舒芬太尼在分娩镇痛中的应用
【关键词】 舒芬太尼；分娩；镇痛，产科
舒芬太尼（Sufentanil，Suf）是芬太尼（Fentanyl，Fen）N-4位取代的衍生物，其化学和药理作用于1976年首次报道［1］。20世纪80年代以来，欧美等国已开始Suf麻醉的临床研究，随着研究的不断深入，其应用范围也不断扩大。笔者主要就Suf的特点及其在分娩镇痛中的应用进行综述如下。
1 Suf与阿片受体的结合特性
1.1 采用［3H］-Suf研究Suf与阿片受体的结合特性及其与不同受体亚型的选择性［2］，结果表明Suf与阿片受体的结合具饱和性、可逆性和特异性。且［3H］-Suf的结合亲和力要比［3H］-Fen，［3H］-双氢吗啡，［3H］-纳洛酮的结合亲和力要高7.7、20和40倍。Suf、Fen类、吗啡（Morphine，Mor）等37种麻醉镇痛剂及其拮抗剂都能竞争抑制［3H］-Suf与阿片受体的特异结合；它们的结合亲和力与整体镇痛活性显著相关。
1.2 在用Fen作为鉴别性刺激的操作条件反射实验中，大鼠侧脑室经予Suf能产生与Fen一样的剂量依赖性选择作用，Suf的半数有效量(ED50)是0.2μg/每鼠，Fen的ED50是1.4μg/每鼠。结果表明Suf与Fen作用于同一类受体亚型［3］。
2 Suf镇痛等中枢抑制效应
2.1 小鼠热板法测得静脉注射Suf的镇痛ED50为2.8μg/kg，镇痛活性为Fen的9.3倍，Mor的1315倍；其指数（LD50/ED50）为6679，而Fen和Mor则分别为454、34.9。小鼠静脉注射Suf的扩瞳ED50为3.4μg/kg，其活性为Fen的9.4倍，Mor的1315倍。
2.2 大鼠甩尾法测得静脉注射Suf的镇痛ED50为0.71μg/kg，镇痛活性为Fen 的15.5倍，Mor的4521倍；其治疗指数为25211，而Fen为277，Mor为69.5［1］。
2.3 狗抑制插管反应法测得静脉注射Suf的抑制插管反应（即最低有效镇痛）ED50为0.25μg/kg，镇痛活性为Fen的4.8倍，Mor的625倍；其LD50/ED50为16000，而Fen为3330，Mor为66.75［4］。狗拮抗阿扑吗啡催吐法测得iv Suf 的抑制催吐反应ED50为0.28μg/kg，其活性为Fen的4.3倍，Mor的2429倍；其LD50/ED50为50357［1］。
3 Suf的药代动力学
Suf脂溶性大，静脉注射后迅速广泛分布于体内所有组织。大鼠静脉注射［3H］-Suf 2.5μg/kg后2min在脑、肺、肝、肾、心、肌肉组织达到最大浓度，8～15min在脾、胃肠道、胸腺、睾丸达到最大浓度，30min在胰脏、脂肪达最大浓度。大鼠静脉注射［3H］-Suf160μg/kg后86.8%标记物在24h内排泄，99.4%标记物在4天内消除，其中37.8%从尿中排出，61.6%从粪中排出；而给狗静脉注射［3H］-Suf 4.22μg/kg后约60%标记物从尿中排出，约40%从粪中排出。Suf 主要在肝脏中代谢，代谢物基本上无活性。在大鼠与狗体内主要以哌啶N-脱烷基化和O-去甲基化而失活［5］。狗硬脊膜外给予Suf 后可再分布于脑脊液和进入全身循环［6，7］。
4 Suf的毒理和耐受
予小鼠、大鼠、豚鼠和狗静脉注射Suf进行Suf的急性、亚急性、慢性毒性研究［1］。小鼠、大鼠、狗的LD50分别为18.7、17.9、14.1mg/kg，呼吸抑制和中枢神经系统兴奋是急性中毒死亡的原因。慢性中毒死亡则是与长期摄食不良和体重下降有关，未见特殊或剂量依赖的病理变化。Suf安全范围大于Fen与Mor。Suf具有与Fen一样的急性耐受和身体依赖性［3］。
5 Suf鞘内给药在分娩镇痛中的应用
单纯Suf鞘内给药在产妇分娩时的应用研究表明，5～15μg Suf 均能迅速产生强大而可靠的效果，镇痛作用可持续1～3h，而且无明显运动阻滞，与Fen相比，Suf作用更强，持续时间比Fen长25min以上，其与Fen鞘内给药的效价比为4.4∶1［7］。但不同剂量的Suf并不表现出明显作用差别和作用时间的不同［8～10］。如果辅用小剂量（2.5mg）的局麻药如布比卡因或左旋布比卡因，则可将Suf的用量降低至2.5μg，而且可延长作用时间，产生的副作用也将减少［11～13］。随着对低剂量Suf麻醉研究的不断深入，Suf的应用优势也进一步明显并有取代Fen的趋势。
6 Suf在硬膜外分娩镇痛中的应用
Suf在硬膜外麻醉分娩镇痛中多与局麻药合用，很少见单独使用的情况，合用药物仍以0.1%～0.125%布比卡因或0.1～0.2%罗哌卡因为主［14，15］。Debon R等［16］研究了硬膜外麻醉首次剂量在合用0.2%罗哌卡因的情况下（总容量12ml），分别加入0、5、10、15μg的Suf，发现超过5μg以上剂量并不增加镇痛效果和作用时间，但镇痛作用均要优于不加Suf组。在维持用药方面，Bernard JM等［17］观察了硬外0.125%布比卡因分别合用0、0.078、0.156、0.312、0.468μg/ml浓度的Suf，以相同的参数行分娩镇痛，结果表明加少量Suf可明显提高镇痛效果，而不改变布比卡因的用量，在不影响镇痛效果的情况下，0.156μg/ml浓度的Suf瘙痒发生率最低。与鞘内给药一致，Suf也有着较Fen更好的镇痛优势［18］，不过其与Fen的硬膜外麻醉效价比为5.9∶1［19］。
Suf椎管内给药的副作用主要包括：瘙痒、恶心、呕吐、低血压、子宫高张性、胎心异常改变及呼吸抑制等。其中最常见为瘙痒，尤其是鞘内给药明显，随着Suf剂量的增加其瘙痒发生率也增加，2.5、5μg的发生率分别为36%、66%，而7.5～10μg的发生率高达80%以上［20～23］。有学者［22］观察发现，Suf鞘内给药较硬膜外给药更易导致胎心异常改变和子宫高张性的发生，而且也是与剂量成正相关，但硬膜外给药又更易发生低血压；同时他还认为Suf鞘内给药超过7.5μg胎心异常改变的发生率会更高［13］，但这些副作用的发生并不影响剖腹产率和新生儿结果。呼吸抑制虽然发生率很低，但仍偶有报道［24，25］，因此必须重视，应加强监测。
总之，Suf因其固有的化学和药理特性，在分娩镇痛方面有着明显的优势，已为产妇分娩的独特镇痛方法。同时随着对Suf研究的不断深入，Suf的应用范围也将进一步扩大并有取代Fen的趋势。
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