乳腺分叶状肿瘤的外科诊治分析
作者：林志东，唐丹，周文英，林宇静
【摘要】 目的 探讨乳腺分叶状肿瘤的临床病理特点及原则。方法 17例乳腺分叶状肿瘤的诊治状况及预后。结果 所有患者均施行术中冰冻病理切片及术后病理检查，其中良性11例，交界性4例，恶性2例。3例行局部切除术，5例行乳腺单纯切除术，8例行局部扩大切除术，1例行乳腺癌改良根治术。全部患者获随访；复发4例，1例行乳腺癌改良根治术后2年半死于肺转移。结论 乳腺分叶状肿瘤术前诊断困难，细针穿刺细胞学检查及术中冰冻切片诊断价值有限，合理的手术方式是避免复发的关键。
【关键词】 乳腺肿瘤；外科手术；诊断；预后
乳腺分叶状肿瘤是一种由纤维、上皮两种成分构成的少见肿瘤，因大体切面具有分叶状、囊状而得名。由于临床经验少及生物学行为变化不定，国内外学者对该病诊治持多种观点。笔者现回顾17例患者的临床资料，分析其诊治和预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料 17例均为女性。年龄18～65岁，平均42岁。病程3～50个月，平均22个月。均表现为无痛性乳房肿块，最大直径3～14cm，中位最大直径7cm。单发分叶状肿瘤10例，多发7例。并发纤维腺瘤2例，并发乳腺增生症者9例。6例肿块在短时间内迅速增大。术前8例行细针穿刺细胞学检查，只见上皮细胞增生或变性的纤维结缔组织。5例患者曾在门诊行肿块局部切除，均于术后8个月内再发；手术次数1～3次；首次病理诊断为纤维腺瘤2例，未行病理检查3例。
1.2 治疗方法 全部患者均手术治疗及术中冰冻病理切片；4例（23.53%）术中诊断为分叶状肿瘤（良恶性各2例），10例考虑间质细胞来源不排除分叶状肿瘤，2例为纤维腺瘤，1例为乳腺增生。3例行局部肿块切除术，8例行局部扩大切除术，5例行乳腺单纯切除术，1例行乳癌改良根治术。全组术后均未予放、化疗。
2 结果
术后病理证实，良性分叶状肿瘤11例（行局部肿块切除3例、扩大切除7例、1例肿块巨大者行乳房切除），交界性4例（扩大切除1例、乳房切除3例），恶性2例（乳房切除1例、1例伴腋窝淋巴结肿大者行乳癌改良根治）。术后100%获随访，平均随访时间20个月(6～38个月)。复发4例，复发率为23.53%(4/17)，复发时间为术后4～12个月；其中3例术中冰冻切片诊断为纤维腺瘤和乳腺增生，行局部切除术后复发，再次手术行局部扩大切除术，另1例曾在门诊行肿块局部切除术3次，入院行局部扩大切除术，术后病理检查示：交界性肿瘤，术后5个月复发，再次行乳房单纯切除术，随访2年，未见复发征象。死亡1例，为乳癌改良切除术后患者，腋淋巴结无转移，术后2年半死于肺转移。其余病例均健在，无复发及转移征象。
3 讨论
乳腺分叶状肿瘤是由上皮成分和细胞间质成分构成的乳腺肿瘤，发病原因不明，纤维腺瘤可能是本病病因之一。现已发现许多病人可同时或相继发生这两种病变，而且在一些肿瘤中可同时存在纤维腺瘤和分叶状肿瘤的组织学改变。本组中2例有纤维腺瘤手术史，2例并发有纤维腺瘤。本病好发于40～50岁女性，临床一般表现为无痛性乳房肿块，质地韧实而有弹性，有时可有囊性感［1］。病变多发于单侧。肿块较大，肿瘤直径1～16cm，大者可达45cm，本组平均最大直径达7cm。大多病程较长，起病隐匿，部分病例可表现为肿块短期内迅速生长。多为膨胀性生长，出现浸润常提示为恶性。本病约20%患者可出现同侧腋窝淋巴结肿大，但真正淋巴结转移率不到1%［2］。可引起血行播散，出现肺、骨等远处转移。
分叶状肿瘤大体形态上多为类圆形，边界清楚，但无真正包膜，切面灰白色、灰黄色、鱼肉状，有时可见裂隙，形成叶状结构。分叶状肿瘤由良性的上皮成分和富于细胞的间质成分组成，病理诊断依据为：肿瘤边缘的情况，间质富于细胞的程度，细胞过度生长的程度，细胞的多形性和核分裂相等。Hawkins等指出［3］，间质细胞过度增生是肿瘤局部复发及远处转移的最重要指标。WHO将其分为良性、交界性和恶性三类。分叶状肿瘤的生物学行为多变，且与病理类型并不完全一致，良性叶状肿瘤临床上也可发生复发转移。本组中1例恶性患者因远处转移死亡，而局部复发的4例患者中无一例为恶性。
手术切除是乳腺分叶状肿瘤的首选方法，合适的术式则是避免复发的关键。Moffat等［6］研究表明，切除标本的切缘有无肿瘤是复发的主要原因，而组织学特点其次，因此手术方式很重要。目前多数学者认为［7，8］，如在保证1cm无瘤切缘的前提下不显著破坏乳房外形，应首选局部扩大切除术。
我们认为，尽管在诊断标准及治疗方法的选择上一直存在争论；但由于其生物学行为的多变性，所以不管病理组织学分类如何，仍应把它看作是潜在恶性肿瘤。处理该病可参照以下原则：①良性乳腺分叶状肿瘤，首选局部扩大切除术，交界性或恶性分叶状肿瘤须行单纯乳房切除术；②初次行扩大切除术，如果病理上不伴有间质结构的超常增生，保证1cm的无瘤切缘即可，伴有间质结构超常增生者必须行无瘤切缘>2cm的扩大切除；③良性病变局部初次复发者，可选局部扩大切除术，但反复复发者，应行乳房切除术；④对于肿瘤>5cm、交界性及良性分叶状肿瘤局部扩大切除术后复发的患者，应以乳房切除术为妥；⑤乳腺严重破坏或多发肿块者，可行乳房单纯切除；⑥显微结构特征提示有特殊浸润行为者应考虑做乳房单纯切除术；⑦本病极少淋巴道转移，一般不赞成行清扫腋窝淋巴结的根治术式；⑧对于术中冰冻切片怀疑分叶状肿瘤者，行>1cm的扩大切除，可有效减少复发及再次手术。本组中，4例出现复发，再次手术予扩大切除范围后未见复发迹象，说明合理的选择术式有助于提高预后。
治疗乳腺分叶状肿瘤还有放疗、化疗和内分泌疗法等手段。目前一般认为当肿瘤>5cm，基质过度增生，核分裂相>10个/高倍视野者可采用术后局部放疗来预防复发［7］。使用阿霉素、异环磷酰胺、表柔比星等单一或联合化疗可使转移灶缩小或消退。由于20%～40%的分叶状肿瘤雌激素受体阳性，而100%的分叶状肿瘤孕激素受体阳性，也表明内分泌疗法可能对患者有帮助。由于缺少大样本临床观察，以上方法对治疗本病的价值仍是一个值得今后进一步探讨的问题。
综上所述，考虑到乳腺分叶状肿瘤的生物学特点，治疗上必须结合病史、肿瘤大小、病理类型等因素，选择合理的术式及治疗方案，同时加强对本病的术后随访，以提高手术预后。
【】
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