肾内科临床实习中开展PBL教学法的研究

【摘要】  目的 探讨以问题为基础的教学方法（Problem Based Learning，PBL）在肾内科临床实习教学的效果。方法 将2003～2006学年在右江民族医学院附属肾内科临床实习的学生随机分为实验组（90人）和对照组（90人），对照组沿用现行的教学方法，实验组在现行教学方法基础上采用以问题为基础的教学方法。结果 实验组转科成绩优于对照组(P<0.01)；实验组学生学习兴趣、自学能力、分析解决问题能力均高于对照组(P<0.01)，追踪3年，实验组执业医师通过率高于对照组(P<0.01)。结论 PBL教学法在肾内科临床实习教学中的应用能取得较好的实习效果，并有望为今后基层医院培养专科医生提供借鉴。

【关键词】  临床实习；内；肾疾病；问题教学法

　　新时期对医学人才的要求是具有创新性和实用性，方能满足社会及人民群众的需求，而肾内科医生因专科性质强，涉及的相关专业较多，基础知识要求高，目前在自治区内尤其是基层医院人才明显匮乏。临床实习教学是医学的重要组成部分，是医学生能否由理论进入实践转变为临床医生的关键环节，而按现行的肾内科临床实习方法，效果欠佳，学生学习兴趣不浓，影响了医学生今后的就业选择，不能满足社会的需求，故有必要对现行的临床实习方法进行一些改革，使医学生在实习阶段即对肾内科产生一定的学习兴趣，并达到较好的实习效果，以适应新形势的要求。

　　1  对象和方法

　　1.1  对象  将2003～2006学年在右江民族医学院附属医院肾内科临床实习的学生随机分为实验组10组（90人），对照组10组（90人），每组8～11人，两组学生的年龄、性别及内科理论考试成绩比较差异均无显著性。

　　1.2  方法  对照组：沿用现行的教学方法，即由科主任领导，总住院医师负责，住院医师带教的教学法。实验组：在现行教学方法基础上采用PBL教学法，具体如下：①编写教材：根据教学大纲、实习大纲要求，编写在肾内科实习须掌握的病种，并结合相关学科、专业，列出每一病种的若干问题；②教师培训：实验组教师均进行以问题为基础的教学法的培训；③具体实施：实验组带教教师先根据教学、实习大纲要求，结合具体病例，设置数个详细、具体的问题，学生查阅有关后，围绕问题进行20～30min的集体讨论，最后教师进行10min左右的。

　　1.3  评价标准  ①肾内科转科考试成绩；②在实习结束后，由所有学生填写不记名问卷调查表，对调查项目按“优、良、中、差”四级评分；③追踪3年，了解所有学生执业医师考试通过率。

　　2  结果

　　2.1  肾内科转科考试成绩  实验组考试成绩为88.5±5.8分，对照组为79.9±4.8分，实验组成绩优于对照组，两组差异有高度显著性（t=10.84，P＜0.01）。

　　2.2  实习后问卷调查情况  实验组学生的学习兴趣较对照组高（P＜0.01），实验组学生的自学能力较对照组强（P＜0.01），见表1。

　　表1  两组问卷调查结果  (每组n=90)（略）

　　2.3  执业医师考试通过情况  追踪3年，实验组学生（79/90）的执业医师考试通过率较对照组（62/90）高，差异有高度显著性（t=9.46，P＜0.01）。

　　3  讨论
   
　　临床实习教学是医学的重要组成部分，是形成临床思维模式和学会获得、、归纳知识的必要之路，临床实习的效果直接影响着医学生的毕业质量，也影响着今后工作所在单位的医疗质量，故在临床教学中要注意采用较为恰当的教学方法，从而达到教学效果的最优化，以促使学生的智力和多种能力得到不断，以适应新形势的要求。
   
　　现行的临床教学方法，多采用专科主任领导—总住院医师负责—住院医生带教的教学法，按照教学大纲要求，学生在肾内科实习通常为2周，时间短，实习效果常不理想，主要的原因包括：①肾内科疾病专科性质强，涉及的相关专业较多，基础知识要求高，学生不易理解，学习兴趣不浓；②学生因就业、考研等原因，实习成了这些学生的考研复习时间，有的学生则利用大量的实习时间去找工作；③新的《医疗事故处理条例》出台和实施以及医疗纠纷的增多，大多数教学担心出医疗事故，有相当多的医院不许实习生书写病历，学生书写的病历也只能作为作业上交，学生动手的机会大大减少，学习的主动性受到影响；④目前带教实习的多为年轻医师，他们自身医疗工作繁重，亦面临职称、继续教育的压力，影响带教的积极性；⑤当前社会大背景下，医患关系较为紧张，患者的主动意识较强，部分患者不愿将病情告知“不相关”的人员，有的患者拒绝学生做体格检查，综合上述种种原因，实习效果不理想，影响了教学质量。
     
　　以问题为中心的学习，也称基于问题的学习(Problem Based Learning，PBL)，是1969年由美国神经病学教授Howard-Barrows以信息加工心和认知心理学为基础，根据建构主义学习理论的“情境”、“协作”、“会话”和“意义建构”学习环境中的4大要素，在加拿大麦克马斯特大学创立的教学模式。PBL作为近年来在国际上受到广泛重视的一种教学模式，强调把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中，通过让学习者合作解决真实性(authentic)问题，来学习隐含于问题背后的知识，形成解决问题的技能，培养自主学习(self-directed learning)的能力［1］。同时，PBL也是与当前所提倡的建构主义学习理论及其教学原则非常吻合的一种教学模式。由于PBL对培养学生解决问题的技能非常有效，因此它越来越多地受到人们的重视。PBL已成为目前西方医学教育的主流模式之一，近年国内部分医学院校也开始引进此模式，并取得较好的教学效果。研究表明［2］，PBL 的核心是以学生为中心的启发性教学方式，强调学生的主体作用，学生以独立自学为主，教师的职能则由教转化为导，以培养学生的学习能力和解决实际问题的能力为重点。专家通过设计有一定难度、能包含学习目标、有实用价值的病案，提供给学生；学生们参与期间，经过提出问题，分析、归纳问题，小组成员分工合作，小组讨论等形式，培养解决问题技能，发展高层次的思维能力、团队合作能力、获取并评价信息的能力、自主学习能力。目前，国内医学生存在医学基础理论与临床实践严重脱节的问题，这主要是由于现有阶段式医学教育模式实施过程中，教师未注意在讲授基础理论的同时导入临床意识、临床思维与实践案例，这样基础与临床之间缺乏贯通的桥梁；而学生也只是将过关作为学习目标，另外，基础与临床在学习时间间隔较长也是一个不利因素，因此缺乏学习兴趣。而PBL模式提供了一个很好的学习环境，在这里，学生沉浸在实际的、积极主动的学习氛围中。学生在指导教师的引导下，激发了学习的主动性和积极性，主动复习相关基础理论知识，查阅相关资料和最新。通过这个过程，基础理论与临床实践被有机联系起来，学生也可积累初步的临床经验。我们通过在肾内科实习中开展PBL教学法发现，学生的学习兴趣明显增加，自学能力亦有较大的提高，并具有较强的临床思维能力，为其今后的继续医学教育提供了较为坚实的基础。
   
　　但在PBL教学法实施过程中，要注意因部分学生基础较差，难以较快地适应新的教学方法，应采取循序渐进的方法，开始设置的问题不应太难，以免影响学生的学习兴趣；另要注意学生的文献资料是否可靠。教师亦要注意加强继续医学教育，并及时根据有关教材修改原来设置的问题，以取得更好的教学效果。

【参考文献】
  　　［1］ Rhem J.Problem-Based Leaming：An Introduction ［J］.The National Teaching&Learning Forum，1998，8(1)：1-2.

　　［2］ 苏新良.改进教学方法 提高医学生临床综合素质［J］.医学教育探索，2006，5（5）：466-467