螺旋CT对原发性腹膜后肿瘤的诊断价值
【摘要】 目的 探讨CT诊断及三维重建对原发性腹膜后肿瘤的诊断价值。方法 分析36例经手术病理证实的原发性腹膜后肿瘤的CT表现。结果 CT及三维重建可获得肿瘤部位优质的冠状、矢状位图像，能清晰地显示病灶的部位、大小、内部结构及邻近组织的关系。结论 CT及三维重建能对原发性腹膜后肿瘤的定位、定性诊断提供可靠的影像学依据。
【关键词】 腹膜后肿瘤；体层摄影术，X线机；成像，三维
原发性腹膜后肿瘤是指除胰腺、肾脏、肾上腺等脏器以外起源于后腹膜组织的肿瘤，主要来源于其中的脂肪疏松结缔组织、筋膜、肌肉、血管神经、淋巴组织及胚胎残留组织。CT检查对腹膜后肿瘤的定位，确定其大小、形态有明显的优势，通过三维重建对肿瘤与周围组织的关系更加清楚，对一些有特征性的肿瘤还能做出定性诊断［1］。故CT螺旋扫描加上三维重建后处理检查在原发性腹膜后肿瘤的诊断中起着重要的作用。笔者报告36例经手术病理证实的原发性腹膜后肿瘤，重点分析CT表现及对临床手术前的评估并结合复习以提高对本病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例中，男23例，女15例，最大72岁，平均36岁。36例均经手术及病理证实，其病理结果为神经源性肿瘤16例，其中包括神经纤维瘤6例，神经瘤4例，神经节细胞瘤2例。脂肪瘤1例，脂肪肉瘤5例，平滑肌肉瘤8例，嗜铬细胞瘤2例，横纹肌肉瘤2例，畸胎瘤4例。
1.2 方法 我们于1998年开始使用日立W4.0全身CT机至2002年9月开始使用GE Hispeednx/i双螺旋CT机进行扫描。一般扫描前禁食4h以上，检查前半小时口服1.5%～2%离子或非离子造影剂水溶液500ml左右，为使偏下腹部的肿瘤能与小肠和膀胱等组织有明显界线，在检查前两天晚上11：00左右先口服1.5%～2%造影剂水溶液500ml左右，于第二天上午检查膀胱充盈效果最佳。全腹扫描层厚10mm层距10mm，螺旋扫描病变较小时采用3～5cm扫描［2］。本组38例全部进行了增强扫描。增强检查前做碘过敏试验，在高压注射前血管内注射地塞米松1ml，目的是减少过敏反应。
2 结果
原发性腹膜后肿瘤的CT表现：
2.1 神经纤维瘤 本组16例CT平扫肿瘤呈软组织密度，密度均匀或不均匀，CT值在22～45Hu之间，增强扫描后肿瘤可有不均匀性强化现象。用三维重建MPR技术多平面、多角度、多方位观察肿瘤边界比较清楚，肿瘤位置均位于脊柱中线两侧，肿瘤较大时可推移周围组织。纤维肉瘤可与周围组织发生粘连，局部边缘显示不清楚。肿瘤较大时瘤体中心或偏心部位可发生坏死，本组6例有坏死表现，坏死区密度更低，此时强化瘤体见更低密度区，为不均匀性强化。
2.2 脂肪瘤 脂肪肉瘤一般瘤体较大，常沿筋膜和组织器官间隙生长，推挤及侵犯邻近器官结构，可有包膜，瘤体边缘常不清楚，瘤内常有粗细不等的条状片状软组织间隔，增强扫描后瘤体见不均匀性强化，一般不发生钙化。CT值一般在-20～35Hu之间。脂肪瘤内含有成熟脂肪，CT值一般在-20Hu以下。如果肿瘤内有成熟脂肪细胞和致密纤维成分，呈软组织密度，其它分化差的脂肪肉瘤也多是软组织密度，与其他肉瘤不能鉴别［3］。本组有1例CT诊断为脂肪肉瘤，术后病理证实为畸胎瘤。
2.3 平滑肌肉瘤 一般瘤体较大，呈混合密度，形态不规则，并向周围器官侵犯，瘤体内可发生不规则坏死区，CT扫描为软组织密度，增强扫描呈中等及以上不均匀性强化。
2.4 横纹肌肉瘤 本组2例均长在右侧髂窝部横纹，表现为块状软组织密度影，形态不规则，密度不均匀，有1例中心发生坏死。周围组织受推移，有1例局部髂骨侵蚀破坏。
2.5 嗜铬细胞瘤 本组2例均生长在腹主动脉和下腹静脉之间，有1例明显包绕腹主动脉，肿瘤较小，都在3cm以内，境界清楚、密度均匀。增强扫描后为均匀性强化现象。
2.6 畸胎瘤 4例中有2例肝肾隔离，2例位于胰尾和左肾之间。为大小不等、形状不规则肿块影，1例为囊性密度，边缘清楚。瘤体内含有多种CT值密度组织成分。3例见到肿瘤内典型的蛋壳状或块状钙化影及骨骼影。
3 讨论
原发性腹膜后肿瘤中以良性神经源性肿瘤最为多见，恶性肿瘤以肉瘤最为多见，约10%～20%为脂肪瘤［4］，其次为平滑肌肉瘤。本组资料神经纤维瘤16例(42.11%)，其次为脂肪瘤6例(15.79%)，平滑肌肉瘤8例(21.05%)。Lane等报道［5］90例原发性腹膜后肿瘤以恶性纤维瘤组织细胞瘤为首，占17.78%(16/90)，而神经源性肿瘤为12.22%(11/90)，此种差异可能与种族的不同或病例数不多有关。
原发性腹膜后肿瘤由于隐蔽于腹膜后早期不易被发现，除嗜铬细胞瘤外其它肿瘤生长到巨大时，压迫邻近器官才产生临床症状。CT检查的作用为定位诊断，定性诊断，指出肿瘤与周围组织的关系，为临床手术前作出评估。
3.1 腹膜后肿瘤的CT基本表现 肿瘤不论发生的部位或来源组织如何，CT的基本表现均为软组织肿块，肿块较大时邻近组织器官受压移位。腹膜腔为一较大容量的腔隙，肿瘤早期对邻近的脏器无明显压迫而不易发现，一旦发现肿瘤往往已较大。
3.2 CT的定位诊断 CT扫描能直接显示肿瘤的大小、形态、密度。通过三维重建多角度多方位的旋转观察肿块与周围组织的关系，故能对后腹膜肿瘤作出定位诊断。本组36例定位诊断正确的有34例，1例为胃壁上长出一根长蒂的巨大恶性间质细胞肉瘤突入腹腔左侧误认为后腹膜腔平滑肌肉瘤，1例左肾脏巨大脂肪瘤误认为后腹腔脂肪瘤。另外，CT扫描使用宽窗技术有助于显示后腹膜，三维重建和多平面重建(MPR)技术提供立体信息均对定位诊断有所帮助。
3.3 CT的定性诊断 根据［6］和我们实际的体会对具有较典型CT特征或临床特点的可作出定性诊断，如脂肪密度的肿块，CT值为-20～100Hu之间的提示脂肪瘤，脂肪密度内见条索状软组织密度成分的考虑为脂肪肉瘤；囊性肿块内伴有钙化或骨骼结构的提示畸胎类肿瘤；肿瘤生长在中线脊柱两旁，密度均匀性肿块考虑神经源性肿瘤，肿块中出现大范围坏死呈囊样密度且没有钙化考虑平滑肌肉瘤；大血管旁的肿块伴有阵发性高血压和儿茶酚胺升高提示嗜铬细胞瘤；肿瘤内出现不规则或点状钙化偏重于纤维组织细胞肉瘤，儿童腹膜后膜腔肿瘤以神经母细胞瘤多见，增强扫描后肿块强化明显并持续时间长，倾向于血管源性肿瘤。
3.4 CT对腹膜后肿瘤的诊断价值及临床术前评估意义 多排螺旋CT的问世，使得CT机对密度和空间分辨力和扫描速度明显提高，加上三维技术软件的普遍应用，因此对肿瘤的定位、定性，肿瘤的大小、形态及范围与邻近脏器的关系显示更为直接和清楚，特别是三期的增强扫描能更清楚的显示肿块地本身和肿块与周围血管的关系。文献报道［7］某些腹膜后肿瘤在CT上的特异性表现，对于肿瘤的定位定性诊断有重要价值。因此，CT诊断已成为决定手术方式及评估手术效果较为可靠的依据。但是CT对腹膜后肿瘤的定性诊断仍有一些困难，在没有出现肿瘤周围组织破坏或远处转移时，甚至良性恶性鉴别亦颇为困难，需要结合其它影像学检查及临床综合判断，必要时CT引导下进行穿刺活检。
螺旋CT的三维重建、MPR技术的应用，可获得优质的冠状、矢状位的图像，清晰的三维图像更能精细地显示病灶的部位、大小、内部结构及邻近组织的关系。
【文献】
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