血管内超声在左冠状动脉主干病变诊断中的选择性应用
【摘要】 目的 探讨血管内超声(IVUS)在左冠状动脉主干(左主干)病变诊断中的选择性应用。方法 选择性冠状动脉造影(CAG)显示左主干正常或近似正常，同时接受了IVUS检查左前降支(LAD)和(或)左回旋支(LCX)的患者，共242例作为研究对象，分析其中有或伴有左主干严重病变患者的临床及CAG特征。左主干严重病变定义为最小管腔面积(MLA)≤6.0cm2，非严重病变定义为MLA>6.0cm2。结果 IVUS发现左主干严重病变45例，非严重病变197例。左主干严重病变组更多见于合并前降支近段病变及主干钙化(P<0.05或0.01)患者。结论 在CAG显示左主干近似正常的患者中，前降支近段病变及左主干钙化是选择IVUS检查的重要指标。
【关键词】 超声检查，介入性；冠状血管
左主干(LMCA)供应整个左室心肌，左主干病变患者归入冠心病极高危一组，其病变的范围和程度决定再血管化的策略，因此准确诊断十分重要。然而，冠状动脉造影(CAG)常常低估了病变的严重性，常不能准确的作出诊断，甚至漏诊。血管内超声(IVUS)可以精确显示冠脉的病变特征和狭窄程度［1］，对左主干病变的诊断有极高的准确性。但IVUS检查花费昂贵且检查伴有一定的风险，有选择的使用将提高诊断准确率并减少不必要的花费和风险，笔者将探讨IVUS检查应用于CAG显示左主干近似正常的患者的指征。
1 资料和方法
1.1 病例选择
2004年8月～2007年8月于南京第一就医，CAG显示左主干正常(或)近似正常，行IVUS检查左前降支(LAD)和(或)左回旋支(LCX)的所有患者。共242例，其中女94例，男148例，年龄65±18.2。左主干严重病变组45例(18.60%)，左主干非严重病变组197例(81.41%)。两组的一般临床特征差异无显著性，见表1。表1 242例患者临床特征及CAG资料比较（略）
1.2 研究方法
1.2.1 CAG检查
常规选用左前及右前加头位及足位来显示目标病变及左主干。
1.2.2 IVUS检查
CAG结束后，追加100～120u/kg肝素，前送0.036cm的导丝至目标血管远端，常规冠脉内注入0.2mg硝酸甘油后，沿导丝将超声导管送至目标病变远端。血管内超声采用3.2F 30MHz单轨机械探头，所有超声图像通过自动回撤获得，回撤速度为0.5 cm/s，始于远离目标病变远端1cm以上处，终止于冠脉开口。实时测量在舒张末期进行。使用报道［1,2］的测量方法，测量以下指标：左主干病变部位的最小腔径(MLD)，最小腔面积(MLA)及面积狭窄百分比。按文献［3］，左主干严重病变定义为最小管腔面积(MLA)≤6.0cm2，非严重病变定义为MLA>6.0cm2。
1.3 统计学处理
采用SPSS 11.0统计软件。计量数据以±s表示，两组间比较采用t检验。
2 结果
严重病变组中，左主干全程病变13例(28.89%)，开口部和近段病变8例(17.78%)，中段(体部)病变10例(22.23%)，远段病变14例(31.11%)。MLA 5.15±2.84mm2，斑块面积9.52±4.66mm2，面积狭窄46.4±18.23%。非严重病变组中，MLA 8.25±3.81mm2，斑块面积8.77±3.65mm2，面积狭窄23.4±9.77%。
两组患者的CAG资料比较见表1。左主干钙化患者中，合并左主干严重病变占41.03%(16/39)。前降支近段病变患者中，合并左主干严重病变24.75%(25/101)。前降支近段病变或左主干钙化在左主干严重病变组中较非严重病变组中更多见(P<0.01或0.05)。
3 讨论
左主干变异多见，且病变早期由于管径大和血管顺应性重构的因素，致使选择性冠脉造影漏诊左主干病变的可能性较大。IVUS不仅可以定量分析血管的狭窄程度及病变范围，同时对病变的性质可作出准确的判断。IVUS是定量CAG有益补充，尤其在诊断左主干病变时。近来研究者认为［3］，从长期的安全性考虑，左主干MLA至少6.0cm2，否则应行再血管化。但常规予每一例冠心病患者作IVUS检查不可取，因为不仅浪费医疗资源，而且让大部分患者涉及该项检查所固有的风险。怎样从常规CAG所提供的资料中筛选出合适病例接受IVUS检查值得进一步研究。
本研究显示在CAG左主干貌似正常的人群中，严重左主干病变有一定的漏诊率，大约1/5。这与许多国内外研究结果一致［3,4］。本组发现，在这些严重左主干病变患者中，合并前降支近段病变或左主干钙化者更多见。这提示在CAG具有上述2项特征的人群中，应进一步行IVUS检查，减少左主干病变漏诊。
左主干病变较少孤立存在。其与前降支解剖上接近，当CAG显示动脉粥样硬化严重累及前降支开口时，可能左主干也受累及。本组前降支近段病变中24.75%(25/101)合并左主干严重病变，而且累及的病变部位多见于左主干远段。这与国外研究的结果相似［5］。认识这一点对于拟行LAD近段介入治疗的策略选择尤其重要。与之不同的是，回旋支近段病变对左主干严重病变没有提示价值，原因有待进一步探讨。
钙化性病变是动脉粥样硬化的一种较晚期的病变类型。在常规CAG中并不少见，尤其多见于高龄患者。虽然钙化并不意味着动脉粥样硬化病变所导致的管腔狭窄程度，但提示病变病程。CAG显示管腔正常的血管段，其钙化影往往提示局部管腔可能发生重构或病变弥漫［1］，而表浅型钙化可能在急性冠脉综合征人群中更常见［2］。本研究发现主干钙化人群中，严重病变占41.03%(16/39)。因此，对左主干钙化患者作进一步行IVUS检查是必要的。
本研究结果表明，在CAG左主干貌似正常的人群中，当合并前降支近段病变或左主干钙化时，应进一步作IVVS检查。
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