宫颈细胞刷取材：传统涂片与液基涂片的比较分析
作者：谭学君，黄光炜，叶丽群
【摘要】 目的 改进传统宫颈细胞学的取材方式，用宫颈细胞刷取材，比较传统涂片与液基涂片在宫颈癌筛查中阳性细胞检出率的差异。方法 用上述两种方法进行宫颈癌筛查，TBS系统诊断报告。细胞阳性的病人行阴道镜下病理活检。SPSS软件包分析结果。结果 两种不同的制片方法细胞学阳性率未明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US及以上）为：传统涂片6.26%（63/1007），液基涂片6.98%（75/1075），两种制片方法对宫颈癌筛查中阳性细胞的检出率差异无显著性。细胞学阳性者与病理活检诊断结果符合率均较高（P<0.05）。结论 液基细胞学的问世，只是制片技术的重大革新，但不能完全替代人工的经验判读且成本低的传统涂片方法。
【关键词】 宫颈细胞刷；宫颈疾病/诊断；阴道涂片；液基涂片
Abstract: Objective To improve the collection devices for obtaining cervical samples. The positive rates of detection for cervical cancer screening were compared between conventional smears and liquid-based smears. Methods The mentioned above devices were used for cervical cancer screening in 2082 women in Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine from Jan. 2006 to Apr. 2007 and the TBS diagnosis system was used to report the laboratory results. The colposcopy following the abnormality of smears. SPSS software was used to analyze the record data. Results The positive rates of the two different preparation smears both with cytobrush for ASC-US were: 6.26% (63/1007) of conventional smears, 6.98% (75/1075) of liquid-based smears. In comparison of the positive rate for cervical cancer between this two preparation devices, there were no statistically significant differences. The coincident rate between the result of patients with abnormal cytology and that of pathological diagnosis was high (P<0.05). Conclusion The liquid-based cytology is an innovation for preparation technique, but it can not completely replace human experience reading as well as low-cost traditional smears technique.
Key words: cytobrush; cervix disease/diagnosis; vaginal smears; liquid-based smears
液基细胞学检查被公认是细胞学领域的重大进步，能大大提高细胞学诊断的准确性，但因其价格昂贵、成本较高而影响了其在不发达地区、低收入人群中进行宫颈癌的筛查。传统的巴氏涂片，在过去的50年里因简单、方便、成本低廉对妇女宫颈癌的普查做出过巨大的贡献，但近年来由于其取材方式和制片技术而导致的假阴性和假阳性率较高也受到批评。笔者把液基细胞学的取材方式应用于传统的涂片技术中，摒弃了传统的取材工具：棉签、刮板等，规范宫颈细胞学的取材操作方式，直接涂片制片，与液基细胞学制片相比较。现将结果报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象
2006年1月～2007年4月东莞市中病理科同时运用改良的传统宫颈涂片和液基细胞学涂片方法（运用安必平液基细胞沉降式制片染色系统制片）进行宫颈癌筛查。选择符合下列条件者作为观察对象：已婚、有生育史、无自觉症状、既往从未参加过宫颈细胞学普查，无子宫颈锥切和子宫切除病史者，共2086例，随机分为两组。实验组1010例，年龄19～83岁，平均32.9岁，平均孕产次为1.41次；采用宫颈细胞刷取材直接涂片检查。对照组1076例采用液基细胞学检查，年龄18～78岁，平均33.84岁，平均孕产次为1.32次。两组受检妇女平均孕产次、平均年龄比较差异无显著性。
1.2 方法
两组受检者宫颈细胞取材方式一样：先用棉签粘去宫颈上附着的粘液，再将细胞刷伸入宫颈管内，达宫颈外口上方约10mm左右，用适当的外力在宫颈内旋转360°，并朝一个方向转5～6圈，继而取出。实验组受检者的涂片：把宫颈细胞刷上的细胞均匀涂布到玻片上，立刻置入95％乙醇溶液内固定15min，HE染色制片。对照组受检者的涂片：把宫颈细胞刷放入装有细胞保存液的小瓶内，振荡混匀，对收集的细胞保存液通过比重液离心后，经沉淀法将标本中的粘液、血液和炎细胞分离，收集余下的细胞放置于玻片上，其标本直径为13mm，制成超薄片，95％乙醇溶液固定，巴氏染色制片。
1.3 诊断
按子宫颈细胞学Bethesda 报告系统（The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology,简称TBS）的诊断术语发出两组受检者细胞病诊断报告。内容包括：①标本质量评估。②未见上皮内病变或恶性病变，包括鳞柱状上皮细胞在正常范围内；微生物；良性反应性细胞改变等。③上皮细胞异常:包括未明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞(ASC-US)；非典型鳞状细胞，不除外高级别鳞状上皮内病变(ASC-H)；未明确诊断意义的非典型腺上皮细胞(AGC )；低度鳞状上皮内病变（LSIL）；高度鳞状上皮内病变（HSIL）；鳞状细胞癌（SCC）；腺癌（ACC）等。④其他恶性肿瘤。
1.4 统计学方法
SPSS软件包分析统计，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组受检者标本质量比较
实验组1010例中，标本满意者为1007例，3例标本不满意，满意率为99.70%；对照组1076例中，标本满意者为1075例，1例标本不满意，满意率为99.91%。两组受检者标本满意率比较差异无显著性（χ2＝1.134，P=0.360，P＞0.05）。
2.2 两组受检者细胞学异常检出率比较
实验组细胞学异常检出率为6.26％（63/1007），对照组细胞学异常检出率为6.98％（75/1075），两者比较差异无显著性（χ2=3.308，P=0.815，P＞0.05）。实验组LSIL及以上病例检出率为1.79％（18/1007），对照组为2.14％（23/1075），两者比较差异无显著性(χ2=1.743，P=0.704，P＞0.05),见表1。表1 两组受检者细胞学异常检出率（略）
2.3 细胞学异常与阴道镜下病理活检结果相比较
两种方法制片共检出138例细胞学阳性病例，其中75例病人自愿在阴道镜下取病理活体组织检查（简称病理活检）。传统涂片：细胞学异常与病理活检结果符合率为：ASC-US：16.67%(3/18)，ASC-H：100%(2/2)，AGC：0%(0/2)，LSIL：87.5%(7/8)，HSIL：100%(2/2)。液基涂片：细胞学异常与病理活检结果相符率为：ASC-US：20%(4/20)，ASC-H：75%(3/4)，AGC：50%（1/2），LSIL：90%(9/10)，HSIL：100%(2/2)，SCC：100%(2/2)，见表2。表2 两种涂片方法细胞学异常与阴道镜下病理活检结果符合率（略）
2.4 两组受检者微生物及感染性细胞改变的检出情况
两组受检者比较：念珠菌检出率差异有显著性，其余微生物及感染性细胞改变检出率差异无显著性，见表3。表3 两组受检者微生物及感染性细胞改变检出率（略）
（表中术语说明：CIN为宫颈上皮内瘤变，CINⅠ为宫颈上皮内瘤变I级，相当于鳞状上皮轻度非典型增生，CINⅡ～Ⅲ为宫颈上皮内瘤变Ⅱ～Ⅲ级，相当于鳞状上皮中～重度非典型增生）
3 讨论
3.1 标本质量
按TBS标准，一张满意的传统涂片最低细胞数量估计要8000～12000个保存良好的形态清晰的鳞状细胞。一张满意的液基涂片最低细胞数量估计至少需有5000个保存良好和形态清晰的鳞状细胞。无论是传统涂片还是液基涂片都需要10个保存好的子宫颈管上皮细胞或鳞状化生细胞，以单个或成团的形式分布。在两组受检者中，宫颈细胞刷直接涂片方法制片和液基方法制片标本质量没有明显差异。液基细胞学制片细胞结构清晰，背景干净，读片时间短，大大减少人眼疲劳程度，降低劳动强度。用宫颈细胞刷规范取材直接涂片的标本，由于及时固定，细胞结构亦清晰，有的玻片可能有干扰因素，如局部区域有炎症细胞、血细胞遮盖等，但是仍有足够形态保持良好的细胞供阅读，标本仍属满意。与液基细胞学阅片相比，它需要更长的时间，更大的耐心仔细寻找可能存在的细胞病变。
3.2 异常细胞检出率
宫颈细胞刷按宫颈解剖结构设计，中央毛刷部分插入宫颈管，旁边较短的毛刷完全紧贴宫颈管外，能采集宫颈管内外的细胞，获得全面的标本，大大提高病变检出率［1］。用宫颈细胞刷取材，两组受检者的异常细胞检出率在统计学上差异无显著性。直接涂片的细胞形态与液基细胞学涂片细胞形态相比，细胞面积稍大，形态稍扁。液基方法涂片的细胞形态较小，较圆，立体感较强。但是诊断上皮内病变所需的核的结构、大小、染色深浅、染色质的变化、胞浆的变化、核浆比的改变等在规范取材，直接涂片并能及时固定的玻片上都能清晰地表现出来。故经过改良传统涂片的取材方式，用宫颈细胞刷取材，注意及时固定，规范制片，传统涂片的方法亦能较好地检出宫颈病变。
3.3 两种方法诊断符合率
从结果中可看出，在ASC-H、LSIL、HSIL、SCC的诊断中，无论是传统涂片还是液基涂片，细胞学阳性与病理活检结果符合率均较高。ASC-US被病理活检证实有CIN：传统涂片和液基涂片分别是16.67%、20%，与报道相符。有研究表明：大约只有7%～20%的ASC-US经后来的阴道镜和病理活检证实有CIN，而剩下的80%～93%经活检证实无CIN［2］。一个运作良好的实验室，ASC不超过LSIL 2～3倍［3］，本次研究数据ASC诊断数量符合此要求（传统涂片41/16，2.56倍；液基涂片50/19，2.63倍）。对ASC-US可采用随访复查、HPV检查、直接阴道镜检查三种方法之一处理［4］。ASC-H建议立即阴道镜检查并活检。关于AGC的诊断，在具体诊断每个病例时，无论是细胞学，还是阴道镜检查与组织学诊断，其难度都相当大，就其诊断标准而言，细胞病理专家之间也存在争议。本研究数据中AGC的诊断：传统涂片与病理活检符合率为0%，液基涂片为50%，表明：详细地采集病史，遵循细胞学、阴道镜与组织学活检三阶梯诊断程序，是减少误诊的重要途径。LSIL及以上病例，均建议立即阴道镜检查，病理活检确诊，根据病理活检结果选择方案。
3.4 两种方法微生物及感染性细胞改变检出情况
上述两种方法均能检出微生物及感染性细胞改变，如念珠菌、滴虫、放线菌、阴道嗜血杆菌、细胞形态符合疱疹病毒感染等。从表中可看出：离心沉淀式的液基涂片方法，念珠菌的检出率较高。估计是念珠菌感染后，细胞呈串状排列，不易分散，较易沉降而容易被检出。在能检出的微生物中有的反映的是菌落生长而不是临床感染。尽管检出微生物不是宫颈筛查的主要目的，但提供这种信息在临床特定环境下可能有意义，有助于临床医生对症处理，提高女性健康水平和生活质量。
3.5 各种方法的优势
液基细胞技术的问世，只是制片技术的重大革新，但不能改变阅片方式，阅片仍要靠细胞学专家用肉眼看显微镜涂片去判断，正确诊断率与人眼疲劳及阅片人的经验水平及责任心相关，因此要客观评价这种新技术。由于液基细胞学涂片方法成本昂贵，适合发达地区、高收入人群进行宫颈癌筛查。宫颈细胞刷的成本不高（价值几元人民币），在经济不发达地区、低收入人群中建议用改良的宫颈传统涂片方法进行宫颈癌筛查。各个地区结合本地经济情况，选择使用不同的制片方法进行宫颈癌筛查，以保障广大妇女的身体健康。
【文献】
［1］薛秀珍，范喜梅.宫颈刮刷涂片与刮板涂片对比研究［J］.误诊学杂志，2002,2(4):555.
［2］魏丽惠.重视子宫颈病变中HPV的筛查［J］.中国妇产科临床杂志,2004,5(6):403-404.
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