选择性保脾术治疗脾损伤41例体会
作者：王中利 孔旭辉 孟祥虎
【摘要】 目的 探讨选择性保留脾脏手术在脾损伤中的临床价值。方法 回顾性分析41例脾损伤采用选择性保脾手术治疗的临床资料。结果 9例病人行脾粘合术，21例病人行脾修补术，11例病人行脾部分切除术，全组病人保留脾脏手术均获成功。结论 对脾损伤Ⅰ级、Ⅱ级和部分Ⅲ级的病人，应积极采取保脾术，最大程度地保留脾脏功能。
【关键词】 脾/创伤和损伤 外科手术
我院自1993～2003年对41例脾损伤患者采用选择性保脾手术治疗，收到了比较理想的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院自1993年5月～2003年5月10年间共收治脾损伤病人228例，行保脾手术者41例，占17.98%。其中男30例，女11例，男女之比为2.7∶1。年龄5～62岁，平均36岁。致伤后均有不同程度的腹痛和腹膜刺激征，从伤后到住院有休克者11例，占26.83%；有失血性贫血表现17例，占41.46%；全组腹腔穿刺均抽出不凝血。术前B超检查37例，占90.24%，均发现有脾包膜不完整，或脾内血肿，或脾周血肿、腹腔内积液。CT检查39例，占95.12%，均发现有脾内血肿、脾周血肿或腹腔积液。
1.2 脾损伤分级及保脾方式
为了保脾手术的需要，我们根据脾裂伤的深度和长度及碎裂的范围，按Gall和Scheele分级法分类。Ⅰ级：孤立的浅裂伤，深度＜1.0cm，长度＜5.0cm。Ⅱ级：孤立的深裂伤，深度＞1.0cm，长度＞5.0cm，或多处裂伤，但未伤及脾门。Ⅲ级：星状破裂，部分断离，已涉及脾门。Ⅳ级：脾脏广泛碎裂、脾门区裂伤、脾包膜广泛剥脱、脾蒂血管严重损伤。本组Ⅰ级脾损伤21例，占51.22%；Ⅱ级脾损伤14例，占34.15%；Ⅲ级脾损伤6例，占14.63%。行脾粘合术9例，占21.95%；行脾修补手术21例，占51.22%；行脾部分切除术11例，占26.83%。41例脾损伤不同分级患者的手术方式，见表1：表1 41例脾损伤不同分级患者的手术方式（略）
2 结果
全组病例无死亡，近期恢复良好，未见再度腹腔内出血和延迟性脾破裂征象，全部治愈出院。术后血常规除白细胞和血小板暂时升高，随后下降至正常外，其余无变化。术后免疫功能测定：IgM、补体C3均正常。术后B型超声检查见原脾或残脾存活良好。
本组病例术后随访2～5年，随访36例，随访率为87.80%。B型超声检查见原脾或残脾影缘良好。IgM、补体C3检查正常。
3 讨论
脾脏是腹部闭合伤中最常受累的器官，为了确保生命安全，脾切除曾是治疗脾破裂的唯一方法。由于人们对脾功能的不断认识，尤为关注其免疫功能，近年来提出采取保脾手术的新观点。保脾手术是指通过外科的方法使脾及其功能得到部分或全部保留，避免脾切除后所带来的脾功能丧失［1］。因此，脾粘合术、脾修补术、脾部分切除术、脾移植术应运而生，且收到了理想的疗效。
本组41例选择性保脾术均获成功，既保留了全脾或部分脾脏，又无严重的并发症。我们认为下列情况应考虑采用选择性保脾术：①非病理性脾脏损伤；②全身情况好，循环稳定；③脾蒂未断裂，能保证保留脾脏有良好的血供；④婴幼儿及青壮年，年龄越小越应争取保脾；⑤无严重腹腔内外的合并伤。
脾粘合术：适用于脾周围区的浅表裂伤。创面渗血，经压迫止血后迅速用OB胶涂在损伤组织表面，再用大网膜片盖上即可。本组9例Ⅰ级脾损伤予脾粘合术，效果满意。特别对于医源性的脾小撕裂伤效果尤佳。
脾修补术：脾修补术方法简便，适用于脾脏的浅裂伤，裂伤的创缘整齐，脾脏无血供障碍。脾外伤大多为横断裂伤，与脾内较大血管平行，因此只要不是脾脏的横断，局部血供良好，均可行脾修补术。本组有15例Ⅰ级脾损伤和6例Ⅱ级脾损伤做脾修补术，效果满意。在修补时要先清除创口内的积血和血块以及挫伤破碎的脾组织，再用7-0不吸收线进行“U”字或“8”字缝合闭合裂隙，多带健康组织，进针离创缘至少1cm，深度要略超过创底以消灭死腔，防止积血。打结时用力不要过猛，以免缝线切割脾组织而造成新的创面，以裂口对合可靠，达到止血为适宜力度。较深的裂伤可用带蒂大网膜填塞后修补，修补后应详细检查无出血后方可关腹。当然，对于修补术失败的要行脾部分切除术或脾切除术。本组有3例Ⅱ级脾损伤因修补失败而行脾部分切除术。
脾部分切除术：腹损伤局限在脾的上极、下极或脾的一部分，呈粉碎状星状裂伤，脾蒂或脾门附件完好无损，伤员全身情况许可时又无法行修补术者，可以采用脾部分切除术。本组有5例Ⅱ级脾损伤，6例Ⅲ级脾损伤行脾部分切除术，效果理想。我们体会到：在切除脾下极时，首先将受损的脾结肠韧带和下极的受损血管结扎后切断。处理上极时其后缘的无名血管均要妥善结扎。手术时腹腔操作困难，可把脾周围的韧带结扎后切断，再将脾脏托出切口以便控制脾蒂，避免在清除血肿和挫伤破碎的脾组织时或在做部分脾切除的过程中造成大出血。同时，要结扎欲切除脾组织的供应血管，保留残脾断面呈楔形，多保留脾包膜，然后钳夹缝扎脾断面出血点，随后采用垂直或平行褥式缝合脾组织，不留死腔，用带蒂大网膜覆盖在脾创面上，再间断缝合脾包膜。缝合时张力合适，既达到止血对合脾组织的目的，又避免撕裂脾组织。
无论是脾修补术还是脾部分修补术，其手术后并发症都是大出血和膈下感染［2］。术中除彻底止血外，为了观察和引流出腹腔内的积血和积液，我们常规在左上腹置一根乳胶管引积液和积血出体外，术后48h拔除引流管，超出48h有可能造成逆行感染。
在临床实践中我们体会到，脾损伤在符合指征时应尽可能保脾。根据脾损伤的部位、程度而采取保脾或切脾的是现阶段脾损伤的治疗原则。这一治疗原则必须坚持在抢救生命第一，保留脾组织第二的原则下进行。既不要不管损伤程度一律采取切脾治疗，又切忌不顾病人安危而强行保脾治疗［3］。
【】
［1］陈积圣,耿海涛.保脾手术术式和适应证的选择［J］.腹部外科杂志,1996,9(4):159-161.
［2］马宏敏,蔡志民,李晓阳，等.脾部分切除术在脾损伤和脾脏疾病中的应用［J］.实用外科杂志,1992,12(10):555-557.
［3］李广华,金玉林.脾脏外科［J］.实用外科杂志,1992,12(10):509-510.
