切开复位内固定治疗Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折
【关键词】 胫骨骨折 骨折 粉碎性 骨折固定术 内
Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折是胫骨远端严重的粉碎性骨折，关节面嵌压或爆裂、负重轴线损伤破坏，其困难，预后不良。自2001年以来，我院手术治疗Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折共18例，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
18例中男14例，女4例，年龄22～56岁，平均34岁。右侧10例，左侧8例。致伤原因：高处坠落伤12例，伤5例，重物压伤1例。根据Ruedi-Allgower 分型：Ⅱ型（为关节面有移位但无粉碎的骨折）11例，Ⅲ型（为累及干骺端和关节面的粉碎性骨折）7例，开放性骨折10例，闭合性骨折8例。合并伤：脊柱骨折3例，颅脑损伤2例，上肢骨折2例，胸外伤1例。手术时间：开放性骨折10例24h以内手术清创，其中8例8h内一期清创内固定；闭合性骨折8例中4例于6～8h内行急诊切开复位内固定，其余4例和另2例开放性骨折于7～10天手术内固定。
1.2 手术方法
1.2.1 合并腓骨骨折的治疗
18例中15例合并腓骨骨折，均行切开复位筒型钢板内固定，恢复肢体长度。
1.2.2 胫骨骨折的内固定
本组18例均行胫骨内固定，其中以三叶草型钢板内固定12例，T型钢板内固定2例，扭转钢板内固定4例。对于骨折粉碎严重，内固定牢固性不确实者，术后加用石膏外固定9例。
1.2.3 植骨
本组13例（Ⅱ型6例，Ⅲ型7例）予以植骨，均取自体骨移植，其中10例采用松质骨碎骨填塞，3例为大块髂骨移植。
1.2.4 软组织伤的处理
闭合性骨折中4例及2例开放骨折经一期清创者予以跟骨牵引，待软组织消肿后行二期手术内固定，未出现皮肤坏死。另4例闭合性骨折行急诊手术内固定，其余8例开放性骨折行一期清创，复位内固定。因软组织肿胀，腓骨侧切口未能闭合2例，小腿后侧跟腱内侧缘切开减压2例，2例行中厚皮片植皮，另2例延期缝合。
2 结果
随访8～48个月，平均21个月。所有病例骨折均愈合，无需二期植骨。以Mazur［1］踝关节功能评分标准评定：优7例，其中Ⅱ型5例，Ⅲ型2例；良8例，其中Ⅱ型6例，Ⅲ型2例；可3例，均为Ⅲ型。术后并发症：本组有4例因术后创面张力过大不能闭合，手术后第2周行植皮覆盖创面和延期缝合减张切口。1例开放性骨折病例术后发生切口感染，反复少量渗液，术后14个月X线片示骨折已愈合，取出内固定物，切除感染创口后愈合。
3 讨论
3.1 软组织损伤的判断和处理
Pilon骨折为高暴力引起的骨折，常合并骨折周围严重的软组织损伤。皮肤软组织情况与手术时机、骨折的复位固定方式、治疗的效果密切相关。①闭合性骨折中，如受伤时间短，软组织水肿轻者，尽早手术。本组有4例闭合骨折在伤后6～8h内行急诊手术治疗。对软组织损伤重，肿胀明显，皮肤张力高者延迟到伤后7～10天手术。②开放性伤口大多位于小腿前侧和内侧，设计胫骨切口应尽量包含外伤伤口。以切口下无钢板经过为原则，如术中无法避免时，胫骨切口应有充分的愈合保证。③为保证切口愈合，应注意保护皮肤软组织血运，清除开放伤口失活组织。胫骨、腓骨两切口相隔7cm以上，少游离两切口间的皮瓣，保留筋膜皮支的血供。前内侧胫骨切口无张力缝合极为重要，必要时通过皮肤切开减张来缓解：一是开放腓侧切口，本组2例，注意腓骨和钢板表面应有血运良好的筋膜或肌组织覆盖；二是做小腿后侧跟腱内侧缘有限减张切口，但应注意皮瓣的长宽比例，通常情况下一般不会造成皮瓣坏死，本组2例。
3.2 固定方式的选择及关节功能恢复的处理
关节活动障碍可继发于关节周围软组织的损伤，但主要是由于关节固定时间过长造成，所以，手术治疗后早期主动活动或辅助活动尤为重要。就Pilon骨折的治疗，固定方式的选择常不好确定，切开复位内固定术治疗可以达到一个相对坚强的固定，使患者术后早期进行功能锻炼，避免了因长期制动带来的关节僵硬。骨折的精确复位是良好预后的前提，切开直视下复位，复位方便，能最大限度地保证关节面的解剖复位，从而为关节功能的恢复创造条件。但手术野的大面积显露，手术创伤大，且内固定物本身还需占据一定的软组织空间，创口愈合困难，内固定物外露，骨质外露，骨不愈合，延迟愈合和感染时有发生。外固定架越来越多地应用于临床，但由于外固定架本身对骨折移位的复位（特别是粉碎性骨折的复位）作用有限，所以目前较多的是结合有限内固定的形式，或短期骨牵引或外固定支架固定后二期行钢板内固定［2］。我们认为，要把踝关节的术后早期活动放在首位，因此相对坚固的钢板内固定有其可取之处。本组均采用钢板内固定，术后早期行关节功能锻炼，关节活动功能基本保持，效果良好。
3.3 骨缺损的处理
由于嵌压，Pilon骨折常伴有骨缺损，自体骨移植充填植骨，可以促进骨折愈合和增加骨折稳定性。手术时应积极采取植骨手段，填充骨缺损（尤其是骨干与干骺端移行处缺损）。全层髂骨块髓内植骨为复位的关节面提供最大程度的承托力，在填充骨缺损的同时，更为重要的是为内固定螺钉提供咬合点或支撑点［3］，增加内固定的稳定性，达到早期功能锻炼的目的，同时大大降低骨不愈合的发生。对于胫骨远端关节面粉碎严重，不能修复者，我们采用大块髂骨植骨，应用髂骨骨皮质行关节面重建，一方面尽最大努力恢复踝关节的部分活动功能；另一方面即使关节面重建失败，也为二期关节融合提供骨性基础。本组中3例应用髂骨骨皮质面对粉碎严重的关节面进行替代重建，骨折愈合后关节活动功能得到大部分保留。
总之，复杂Pilon骨折并发症多，病残率高，治疗困难，关节面破坏严重而行踝关节融合率约10%，创口感染和愈合困难达1/3［4］。治疗观念在不断更新，已如前述，内、外固定的形式优缺各半；有限内固定结合外固定的形式是不同固定方式优点的集合抑或缺点的集中，尚存争议。如何达到骨折的解剖复位、牢固固定、关节重建，创口闭合和早期活动，尚需进一步积累临床经验。
【】
［1］顾立强.Pilon骨折的分类与功能评价［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6（8）：894-898.
［2］王刚，卜海富，徐斌.高能量Pilon骨折三种治疗方法的比较［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19（10）：679-681.
［3］吴富章，蔡靖宇，郭涛，等.一期植骨、解剖型钢板与外固定器治疗严重粉碎性Pilon骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18（11）：748-750.
［4］张波，黄雷，王满宜，等.胫骨Pilon骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2001，21(7)：403-407.
3 讨论
3.1 软组织损伤的判断和处理
Pilon骨折为高暴力引起的骨折，常合并骨折周围严重的软组织损伤。皮肤软组织情况与手术时机、骨折的复位固定方式、的效果密切相关。①闭合性骨折中，如受伤时间短，软组织水肿轻者，尽早手术。本组有4例闭合骨折在伤后6～8h内行急诊手术治疗。对软组织损伤重，肿胀明显，皮肤张力高者延迟到伤后7～10天手术。②开放性伤口大多位于小腿前侧和内侧，设计胫骨切口应尽量包含外伤伤口。以切口下无钢板经过为原则，如术中无法避免时，胫骨切口应有充分的愈合保证。③为保证切口愈合，应注意保护皮肤软组织血运，清除开放伤口失活组织。胫骨、腓骨两切口相隔7cm以上，少游离两切口间的皮瓣，保留筋膜皮支的血供。前内侧胫骨切口无张力缝合极为重要，必要时通过皮肤切开减张来缓解：一是开放腓侧切口，本组2例，注意腓骨和钢板表面应有血运良好的筋膜或肌组织覆盖；二是做小腿后侧跟腱内侧缘有限减张切口，但应注意皮瓣的长宽比例，通常情况下一般不会造成皮瓣坏死，本组2例。
3.2 固定方式的选择及关节功能恢复的处理
关节活动障碍可继发于关节周围软组织的损伤，但主要是由于关节固定时间过长造成，所以，手术治疗后早期主动活动或辅助活动尤为重要。就Pilon骨折的治疗，固定方式的选择常不好确定，切开复位内固定术治疗可以达到一个相对坚强的固定，使患者术后早期进行功能锻炼，避免了因长期制动带来的关节僵硬。骨折的精确复位是良好预后的前提，切开直视下复位，复位方便，能最大限度地保证关节面的解剖复位，从而为关节功能的恢复创造条件。但手术野的大面积显露，手术创伤大，且内固定物本身还需占据一定的软组织空间，创口愈合困难，内固定物外露，骨质外露，骨不愈合，延迟愈合和感染时有发生。外固定架越来越多地应用于临床，但由于外固定架本身对骨折移位的复位（特别是粉碎性骨折的复位）作用有限，所以目前较多的是结合有限内固定的形式，或短期骨牵引或外固定支架固定后二期行钢板内固定［2］。我们认为，要把踝关节的术后早期活动放在首位，因此相对坚固的钢板内固定有其可取之处。本组均采用钢板内固定，术后早期行关节功能锻炼，关节活动功能基本保持，效果良好。
3.3 骨缺损的处理
由于嵌压，Pilon骨折常伴有骨缺损，自体骨移植充填植骨，可以促进骨折愈合和增加骨折稳定性。手术时应积极采取植骨手段，填充骨缺损（尤其是骨干与干骺端移行处缺损）。全层髂骨块髓内植骨为复位的关节面提供最大程度的承托力，在填充骨缺损的同时，更为重要的是为内固定螺钉提供咬合点或支撑点［3］，增加内固定的稳定性，达到早期功能锻炼的目的，同时大大降低骨不愈合的发生。对于胫骨远端关节面粉碎严重，不能修复者，我们采用大块髂骨植骨，应用髂骨骨皮质行关节面重建，一方面尽最大努力恢复踝关节的部分活动功能；另一方面即使关节面重建失败，也为二期关节融合提供骨性基础。本组中3例应用髂骨骨皮质面对粉碎严重的关节面进行替代重建，骨折愈合后关节活动功能得到大部分保留。
总之，复杂Pilon骨折并发症多，病残率高，治疗困难，关节面破坏严重而行踝关节融合率约10%，创口感染和愈合困难达1/3［4］。治疗观念在不断更新，已如前述，内、外固定的形式优缺各半；有限内固定结合外固定的形式是不同固定方式优点的集合抑或缺点的集中，尚存争议。如何达到骨折的解剖复位、牢固固定、关节重建，创口闭合和早期活动，尚需进一步积累临床经验。
【】
［1］顾立强.Pilon骨折的分类与功能评价［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6（8）：894-898.
［2］王刚，卜海富，徐斌.高能量Pilon骨折三种治疗方法的比较［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19（10）：679-681.
［3］吴富章，蔡靖宇，郭涛，等.一期植骨、解剖型钢板与外固定器治疗严重粉碎性Pilon骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18（11）：748-750.
［4］张波，黄雷，王满宜，等.胫骨Pilon骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2001，21(7)：403-407.
