妊娠期腹腔镜手术29例临床分析
作者：吴秀芬 李忻琳 钟小青 伍萍芝
【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术在妊娠期妇科疾病中的应用和安全性。方法 回顾性分析因妇科疾病行腹腔镜的29例妊娠期妇女的临床资料。结果 29例妊娠5～22周，合并有直径6～12cm卵巢肿瘤15例，黄体囊肿破裂3例，输卵管妊娠9例，粘连性肠梗阻2例。其中15例行急诊手术，14例行择期手术，手术全部成功，无一例发生手术和麻醉并发症。17例已足月妊娠分娩，新生儿无畸形，9例仍在妊娠中晚期随诊中，2例因社会因素行人工流产术，1例术后2周因胚胎停止发育行清宫术。结论 腹腔镜手术治疗妊娠期妇科疾病是安全和可行的。
【关键词】 妊娠 生殖器肿瘤 女(雌)性 腹腔镜检查 外科手术 微创性
近十多年来，妇科腹腔镜技术较快，目前已成为较为普遍的、首选的手术方式。然而妊娠期腹腔镜手术的报道较少，因为此时手术既要考虑到及时治疗妊娠妇女自身的疾病，又要考虑到胎儿的安全。妊娠期需手术治疗的妇科疾病多为附件肿瘤或急腹症。我院近三年来对妊娠妇女的某些疾病行腹腔镜手术治疗，取得较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年3月～2006年3月我院共进行了29例妊娠期妇女腹腔镜手术，孕妇年龄为20～32岁，其中3例妊娠5周，6例妊娠8周，7例妊娠10周，13例妊娠12～22周。3例为妇检时黄体囊肿破裂出血行卵巢修补术，6例为妊娠黄体囊肿或卵巢肿瘤蒂扭转而行患侧附件切除术，2例为妊娠合并粘连性肠梗阻行粘连带切断术，4例为试管婴儿-胚胎移植（IVF-ET）术后，宫内外同时妊娠而宫外孕妊娠病灶破裂行妊娠侧输卵管切除术，以上15例均因出现急腹症而急诊行腹腔镜手术。另5例IVF-ET术后宫内外同时妊娠择期行妊娠侧输卵管切除术，9例为卵巢肿瘤择期行卵巢囊肿剔除术。
1.2 方法
29例患者中持续硬膜外麻醉19例,气管插管静脉复合麻醉10例，术中持续心电监护及血氧饱和度监测。术时均取头低臀高仰卧位，一般倾斜的角度在20°～30°，腹腔内的二氧化碳压力为1.33～1.60kPa。本组29例，患者手术时机分别选择在妊娠早期及中期，腹腔内空间较大，尽量减少刺激子宫。手术中孕妇血氧饱和度维持在98%～100%。手术时间30～40min。
2 结果
29例患者均无手术并发症，随诊至足月，17例正常分娩，新生儿出生时无窒息、无畸形，体重2700～3600g。9例仍在妊娠中晚期随诊中，2例因社会因素而行人工流产术，1例术后2周胚胎停止发育而行清宫术。
3 讨论
3.1 妊娠期腹腔镜手术较开腹手术的主要优点
①切口小、术后恢复快,减少了妊娠期血栓发生的机会；②术中肠道激惹少，胃肠道功能恢复快，减少了术后肠粘连、肠梗阻发生的可能性；③切口小,易愈合，减少切口疝的发生；④术后疼痛较轻，降低胎儿窘迫率；⑤术后住院时间短。本组29例无一例出现并发症，术后住院时间3～4天。
3.2 妊娠期妇科疾病腹腔镜手术的适应证
需急诊手术者有附件肿瘤蒂扭转、黄体囊肿破裂出血、IVF-ET术后宫内外同时妊娠而宫外孕妊娠病灶破裂、粘连带压迫所致的肠梗阻。择期手术者为直径6～12cm的卵巢肿瘤。报道［1］妊娠期附件包块发生率为1/84～1/2500，平均1/600。研究表明［2］妊娠期选择性剔除附件包块较出现急诊症状而手术更安全。本组9例卵巢肿瘤行择期囊肿剔除术，可保留卵巢皮质，而蒂扭转的3例因附件已坏死，而不得不行切除术，对以后的受孕及女性激素分泌有一定的影响。
3.3 妊娠期腹腔镜手术的时机
①妊娠早中期为手术的安全时期，对于非急诊患者，一般以妊娠12～16周为最佳时机，妊娠超过26～28周，由于增大的子宫影响术野的观察，手术操作会很困难；②妊娠晚期手术早产的潜在危险是40%，相比之下妊娠中期的流产率非常低，为5.6%［3］。③妊娠中期胎儿畸形的潜在危险非常小，且增大的子宫尚不至于阻碍手术野。但如出现卵巢肿瘤扭转、腹腔内出血等急症时，即使早孕亦应急诊手术。本组15例为妊娠早期行急诊手术，除1例术后2周胚胎停止发育外，余均无异常。14例妊娠中期手术均正常分娩，胎儿无畸形。
3.4 妊娠期腹腔镜手术注意事项
①麻醉可选全麻或硬膜外麻醉，术中监护心电、呼吸，不能放置举宫器；②适当降低气腹压力，以1.6kPa为宜，以减少对胎盘血运的影响；③操作应轻柔，因为妊娠期增大的子宫影响了手术野及卵巢的暴露，盆腔充血，术中易出血；④尽量缩短手术时间；⑤手术切口如在孕早期手术可按常规选择脐及下腹，孕中期后随子宫增大选择切口应相应上移；⑥术后可预防性用抗生素，可预防性用黄体酮保胎2～3天。
【文献】
［1］Yuen PM, Chang AMZ. Laparoscopic management of adnexal mass during pregnancy ［J］. Acta Obstet Gynecol Scand,2002，76：173-176.
［2］Whitwcar MP, Turner S, Higby MK. Adnexal masses in pregnancy: a review of 130 cases undergoing surgical management ［J］. Am J obstet Genecol,1999,18(1):19-24.
［3］Buser KB. Laparoscopic surgery in the pregnant patient patient-one surgeon's experience in a small rural hospital ［J］. JSLS,2003，6(2):121-124.
