静脉注射胺碘酮治疗急性心肌梗塞并室性心动过速效果观察

【摘要】  目的 观察静脉注射胺碘酮急性心肌梗塞（AMI）并室性心动过速(VT)的效果。方法 对16例AMI并VT患者静脉注射该药，首剂150mg，稀释后10min内注入，继之以1.0～1.5mg/min维持，逐渐减量；静脉应用同时患者病情允许则予口服该药400～600mg/d，渐减量，过渡至长期口服维持。初次负荷后控制不良或减量复发的，可每隔15～30min再追加150mg负荷量1～2次。结果 VT在2h内得到控制7例，24h内累计10例，48h内累计12例，72h内累计13例，1例在95h才得到控制，整组得到控制总有效率为87.50%。第1个24h胺碘酮静脉用量为1506±395mg，口服用量为0～600mg，维持静脉滴注4.48±1.7天。结论 应用该药治疗AMI并发VT是安全有效的；在用药过程中必须严密观察，遵循个体化原则。

【关键词】  胺碘酮 心肌梗塞 心动过速 室上性

　　急性心肌梗塞（AMI）并心律失常的发生是AMI病人死亡的主要原因之一。自20世纪90年代以来，胺碘酮在治疗心律失常中的地位得到了进一步肯定。静脉使用胺碘酮对致命性的心律失常的急性期治疗具有良好的效果。我院运用静脉注射胺碘酮治疗AMI并发室性心动过速（VT）取得良好效果。现报告如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　选择2002年1月～2006年10月在我院住院治疗的AMI并发VT病人16例，其中男10例，女6例，年龄42～77岁，平均59岁；梗塞部位：广泛前壁8例，前壁、前间壁、下壁各2例，下壁并前壁1例，下后壁1例；Killip心功能分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级5例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例。入选病例反复发作的VT持续≥30s，排除其他器质性心脏病、药物、电解质紊乱等引起的VT和尖端扭转型室性心动过速，排除原有甲状腺功能异常、严重肺部疾病和肝脏疾病病人。

　　1.2  给药方法 

　　VT发作时如血液动力学耐受，则予静脉注射胺碘酮观察其转复率，如血液动力学不耐受，则先予电复律，其后再静脉注射胺碘酮。用药方法：静脉注射胺碘酮（法国赛诺菲公司生产的Cordarone），首剂150mg，用生理盐水稀释至20ml，10min内注入，继之以1.0～1.5mg/min维持，以后依病情渐减量；静脉应用同时患者病情允许则予口服胺碘酮400～600mg/d，以后依病情减量，过渡至长期口服维持。初次负荷后控制不良或减量复发的，可每隔15～30min再追加150mg负荷量1～2次。

　　1.3  观察指标 

　　静脉用药期间持续心电、血压监测。每日记录十二导联心电图，记录心率（HR）、PR间期、QTc间期及QRS波时限，如病情变化，随时记录。

　　1.4  疗效判定标准 

　　VT消失为有效。

　　1.5  统计学方法 

　　计量数据以±s表示，用药前后参数变化采用自身配对t检验。

　　2  结果

　　2.1  治疗效果 

　　VT在2h内7例(43.75%)得到控制，24h内10例(62.50%)得到控制，48h内12例(75%)得到控制，72h内13例(81.25%)得到控制，1例在95h才能得到控制。总有效率控制为87.50%(14/16)。其中3例经电复律后应用胺碘酮治疗；2例在维持减量或停用后VT复发，予追加静脉胺碘酮后控制发作；1例因急性左心衰、心源性休克死亡，1例死于严重心肌缺血致VT、VF持续发作。

　　2.2  药物剂量 

　　14例患者能静脉、口服在第1个24h同时使用，2例因气管插管和意识模糊未能同时应用。第1个24h胺碘酮静脉用量为1050～1920（1506±395mg），口服用量为0～600mg，维持静脉滴注2～9（4.48±1.7）天。

　　2.3  血压及心功能变化
 
　　3例在治疗期间BP偏低，经小量多巴胺维持使收缩压＞11.97kPa，逐步减少胺碘酮用量后停用多巴胺，BP在正常范围内。7例患者心功能用药前Killip分级在Ⅱ级以上，在VT纠正后常规抗心律失常治疗，心功能明显改善。

　　2.4  心电图改变 

　　用药前后HR、PR间期、QTc间期及QRS波时限变化见表1。期间，2例出现窦性心动过缓，其中1例HR＜50次/min，经减量后恢复正常。表1  患者治疗前后HR、PR间期、QTc间期变化(略)

　　2.5  副作用 

　　1例患者用药后出现静脉炎，经改大静脉用药后未再出现。

　　3  讨论

    众所周知，AMI并发VT是导致AMI患者死亡的主要原因之一。因此，必须迅速给以终止。以往临床首选电复律和（或）利多卡因治疗。20世纪90年代初美国发表心律失常抑制试验（CAST）结果后，胺碘酮在抗心律失常的作用地位再次得到重视。胺碘酮是多通道阻滞剂，可表现出Ⅰ～Ⅳ类所有抗心律失常药物的电生理作用，包括［1］：①轻度阻断钠通道，作用于通道失活态，特点是心率快时阻滞作用强，但没有Ⅰ类抗心律失常药物所特有的促心律失常作用。②阻断钾通道，胺碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（Iks、Ikr），特别是开放状态的Iks。胺碘酮可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，故基本不诱发尖端扭转型室速。③阻滞L型钙通道，抑制早期后除极的延迟后除极。已有几项大规模临床试验结果表明胺碘酮可降低心律失常、心力衰竭以及心肌梗塞后病死率［2～4］。近年来，胺碘酮广泛应用于恶性心律失常的治疗，其有效性及安全性优于其他抗心律失常药物［5］。本组观察总有效率达到87.50%，未见严重不良反应。与段宗明等报道［6］、李建祖等报道［7］相似。

    胺碘酮的使用剂量国内外都没有明确的统一，由于药物药特征的复杂性、多样性，使用中个体化是很重要的。提示［1］在第1个24h内用药总量一般控制在2000mg以内，维持量的用法要根据病情个体化调整。本组病例均在推荐剂量范围内，未见严重不良反应，而且取得良好效果。

    由于静脉应用胺碘酮在达到饱和血药浓度后迅速下降，注射15min达到作用高峰，以后4h内逐步下降，故需静脉持续给药。口服胺碘酮半减期长，起效时间长，为7～20天。故文献推荐［1］大多数静脉应用胺碘酮的患者可以考虑从静脉使用的当天同时口服，并用3～4天后，停用静脉胺碘酮，完成从静脉至口服的平稳过渡。本组采用静脉注射与口服同时开始，增大了负荷剂量，缩短了起效时间，对VT的控制满意。

    胺碘酮另外的作用有非竞争性阻断α受体和β受体，扩张冠状动脉，增加血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力［1］。因此静脉注射能明显地降低血压，但对心排量无明显影响。胺碘酮没有或仅有轻度的负性肌力作用，对合并心衰的心律失常有较好疗效［8］。国外学者［9,10］两项的研究也支持了上述观点。在本组的观察结果与文献报道［6，7］相似。

    文献报道［1］静脉注射胺碘酮可能引起严重低血压、休克、窦性静止和静脉炎等副作用。本组中有3例在治疗中血压偏低，经减慢静推速度或静脉使用多巴胺后改善，这与胺碘酮的扩张外周动脉作用有关。72h内观察除心率减慢差异有显著性，PR、QRS、QTc的变化差异无显著性。其主要原因为胺碘酮静脉应用与口服产生的电生理作用有所不同，静脉应用胺碘酮早期不具Ⅲ类抗心律失常药物的作用，即对动作电位时程无明显影响［1］。Chow MS已报道［11］短期内较大剂量静脉应用胺碘酮无QT间期延长。本组中有1例出现周围静脉炎，改为大静脉后改善。因此，建议使用大静脉，最好是中心静脉给药［1］。
    我们认为短期内大剂量应用胺碘酮治疗AMI并发VT是安全有效的，可作为该类患者的首选用药。在用药过程中必须严密观察，监测心率、心律、血压及常见副作用，用药必须个体化。

【文献】
  　　［1］生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会，中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会，等.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南［J］.中华心血管病杂志，2004，32(12)：1065-1071.

　　［2］Burkart F, Pfisterer M, Kiowski W, et al. Effect of antiarrhythmic therapy on mortality in survivors of myocardial infarction with asymptomatic complex ventricular arrhythmias: basel antiarrhythmic study of infarct survival(BASIS) ［J］. J Am Coll Cardiol,1990,16:1711.

　　［3］Caims JA, Connollly SJ, Roberts RS, et al. Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial Investigators. Randomized trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarization:CAMIT ［J］. Lancet 1999,353:9.

　　［4］Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators. Effect of prophylactic amiodrone on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis of individual data from 6500 patients in randomized trials ［J］. Lancet,1997,350:1417.

　　［5］Chow MS. Intravenous amiodarone: pharmacology, pharmacokinetics, and clinical use ［J］. Ann Pharmacother,1996,30:637.

　　［6］段宗明，张超英，田晓莉，等.静脉胺碘酮治疗急性心肌梗死并持续性室性心动过速的疗效及安全性观察［J］.内科急危重症杂志，2005，11（1）：29-31.

　　［7］李建祖，王松年，王丙文，等.大剂量静脉注射胺碘酮治疗急性心肌梗死并顽固性室性心动过速的临床疗效［J］.疑难病杂志，2006，5（4）：281-282.

　　［8］李庚山.胺碘酮临床应用的和现状［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2001，15（5）：291-294.

　　［9］Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, et al. Randomized trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure ［J］. Lancet,1994,344:667.

　　［10］Massie BM, Fisher SG, Radford M, et al. Effect of amiodarone on clinical status and left ventricular function in patients with congestive heart failure ［J］. Circulation,1996,93：2128.

　　［11］Chow MS. Intravenous amiodarone: pharmacology, pharmacokinetics, and clinical use ［J］. Ann Pharmacother,1996,30:637.