电解可脱式铂金弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤
【摘要】 目的 探讨使用电解可脱性铂金弹簧圈（GDC）栓塞颅内动脉瘤的有效性及注意事项。方法 对32例患者共34个动脉瘤采用GDC栓塞，其中宽颈动脉瘤1例，采用支架辅助后栓塞。结果 34个动脉瘤采用栓塞治疗，100%栓塞24个动脉瘤，95%以上栓塞8个，90%栓塞2个。术后随访6～12个月，无一例病人出现再出血或死亡。结论 使用GDC栓塞治疗颅内动脉瘤是一种安全、有效、微创的治疗方法，但要严格掌握手术适应证。
【关键词】 颅内动脉瘤 电解脱铂金弹簧圈 栓塞 治疗性
近年来，随着血管介入材料及介入治疗设备的进步，颅内动脉瘤的血管内介入治疗成为颅内动脉瘤的主要治疗手段［1］。笔者在广西医科大学第一附属进修期间（2004年8月～2005年4月），共参与血管内介入电解可脱性铂金弹簧圈（GDC）栓塞治疗颅内动脉瘤34个，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组32例，其中男21例，女11例，年龄42～75岁，平均51岁。本组病例多以蛛网膜下腔出血(CT诊断)起病，临床表现均有不同程度的头痛，Hunt-Hess分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级18例，Ⅲ～Ⅳ级6例。
1.2 影像学资料
脑血管造影显示：颈内动脉海绵窦段动脉瘤1个，颈内动脉分叉部动脉瘤4个，前动脉瘤12个，后交通动脉瘤7个，基底动脉瘤3个，大脑前动脉动脉瘤5个，颈内动脉床突上段动脉瘤2个。
1.3 治疗方法
在局部麻醉或神经安定麻醉下，采用Seldinger技术经皮穿刺股动脉，将导管选择性插至靶动脉，先行全脑血管造影，了解动脉瘤位置、大小、形状并测量瘤颈、瘤体直径及其与载瘤动脉的关系。术中全身肝素化。在可控铂金导丝指引下，将微导管送入动脉瘤囊腔内，拔除铂金微导丝，根据测量结果，选择大小适合的GDC，经微导管缓慢推入动脉瘤腔内。每次电解脱前经导引导管造影，证实GDC完全位于动脉瘤腔内，用此方法重复向动脉瘤腔内放置GDC，直至造影显示动脉瘤闭塞满意后拔除微导管、导引导管。术后4h拔除导管鞘，穿刺点用一次性气囊压迫止血带压迫包扎。
1.4 栓塞结果判定标准［2］
经导引导管造影，动脉瘤体与颈完全不显影者为100%栓塞，动脉瘤体不显影，但残留瘤颈者为95%栓塞，残留少许动脉瘤体及颈部者为90%栓塞。
2 结果
本组成功栓塞34个动脉瘤，其中100%栓塞24个，95%栓塞8个，90%栓塞2个。本组随访23例，6～12个月行DSA复查，动脉瘤复发而行第二次栓塞2例，其它患者治疗结果稳定。
3 讨论
3.1 GDC栓塞治疗的适应证
①开颅可处理的囊状动脉瘤；②颅内巨大动脉瘤；③梭形或基底较宽、缺乏清晰可辨的瘤颈者；④手术夹闭失败或手术难以到达的部位；⑤全身情况不允许（Hent-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级者）或患者不愿手术者；⑥多次蛛网膜下腔出血，瘤周粘连明显，开颅手术风险较大者。
3.2 栓塞技术要点
①造影及栓塞时间的选择：术中持续静脉滴注尼莫地平的前提下，尽早行全脑血管造影及栓塞治疗。②支架技术：对于后交通动脉以下的宽颈颈内动脉瘤可选择支架使宽颈变成窄颈，以利于致密填塞GDC而不致脱出。本组有1例宽颈动脉瘤经用支架技术而成功致密填塞。③蚕食技术：对于不规则或长形的动脉瘤，第一个GDC应选择相当于动脉瘤的横径，填塞好动脉远端后，依次填塞动脉瘤近端及瘤颈，直至致密填塞。④选择好工作角度后，导管到位后行超选择造影，了解动脉瘤情况并测量其大小。栓塞时要缓慢轻柔，导管头端的位置应在瘤腔的近1/3处，避免顶到瘤壁。GDC大小的选择是栓塞成功的关键，第一个GDC要选择与动脉瘤大小相当的直径，但动脉瘤急性出血后，由于动脉瘤内或多或少都会存在一些血栓，因此在栓塞时选择第一个GDC的直径应该比测量值大出0.5～1mm，以便后续的GDC在筐中盘旋，促使其变性和血栓形成。GDC解脱前要造影证实在动脉瘤腔内，且载瘤动脉通畅，要尽可能致密填塞动脉瘤。
3.3 的注意事项
3.3.1 防止血管痉挛
血管痉挛多因治疗过程中不顺利，操作时间过长，导管导丝刺激血管壁所致，为了防止血管痉挛，术中应使用尼莫地平注射液，操作要轻柔。若出现血管痉挛时，应立即退出导管，并经导管内注入罂粟碱，痉挛多可迅速缓解，如痉挛缓解可继续操作，否则宜暂缓手术。本组有3例在术中出现血管痉挛，经动脉内注射罂粟碱后缓解。
3.3.2 致密填塞以防动脉瘤再通
术后动脉瘤复发多为动脉瘤不完全栓塞所致，主要见于巨大动脉瘤或宽蒂动脉瘤。本组有2例巨大动脉瘤患者，术后6个月复查动脉瘤再通，经再次动脉瘤栓塞后而治愈。因此，栓塞时应尽可能致密填塞，以防止不全栓塞导致动脉瘤再通，术后重视随访至关重要。
3.3.3 栓塞术中动脉瘤破裂出血
动脉瘤栓塞过程中可发生出血，发生率为2%～3%，与放置导管、导丝和弹簧圈的粗暴操作及过度填塞等有关［3,4］。如微导管已超选进入动脉瘤腔内时，头端不宜插入太深，一般在瘤腔中央或进入1/3瘤腔直径深度，而撤退微导丝时应先撤除微导管已蓄积的向前的推动力，以免捅破动脉瘤；一旦发生，可固定微导管，继续填塞，保留1/3后，将微导管缓慢退回动脉瘤腔内，然后将剩余的GDC留置在动脉瘤腔内，继续栓塞第二、三枚GDC，一般可止血，如出血多，可开颅手术清除血肿及夹闭动脉瘤。
3.3.4 术中脑血栓形成及意外栓塞
可表现为对侧肢体无力、偏瘫、失语，甚至昏迷。术前颈部血管彩超检查，及早发现血管壁上的易脱落斑块，术中操作轻柔，以免捅落斑块而致脑栓塞；同时要注意避免血管痉挛，一旦出现血栓形成，可迅速经微导管注入尿激酶溶栓治疗。本组1例出现载瘤脑血管血栓形成，予尿激酶20万u溶栓后，血管再通，未出现脑血管出血现象。
本组例数有限，但效果理想，随着介入材料的及价格的日趋合理，脑血管介入GDC栓塞将成为治疗颅内动脉瘤的主要和首选方法。
【】
［1］刘建民，洪波，许奕，等.血管内支架治疗颅内动脉瘤［J］.介入放射学杂志，2001，10（4）：195-198.
［2］王大明，凌锋，张鸿棋，等.电解可脱式铂金弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤［J］.中华外科杂志，1998，36（7）：389-391.
［3］Wang DM, Ling F, Li M, et al. An occlusive evaluation proposal to intra-sacular embolization of intracranial aneurysm ［J］. Chin J Surg(Chinese),2000,38(11):846-846.
［4］Weir RU, Marcellus ML, Do HM, et al. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage in patients with Hunt and Hess grade 4 or 5: treatment using the Guglielmi detachable coil system ［J］. AJNR Am J Neuroradiol,2003,24(4):585-590.
