Sky膨胀式椎体成形术治疗脊柱转移性肿瘤

【摘要】  目的 探讨经皮椎体成形术(PVP)在脊柱转移性肿瘤中的作用。方法 12例脊柱转移性肿瘤患者均有背部疼痛，接受了Sky膨胀式椎体成形术治疗。在X线透视引导下，经椎弓根入路行PVP，每个椎体注入骨水泥量为3～7ml，完成16个椎体成形术。结果 11例患者术后6～24h疼痛均明显缓解或消失。11例术后随访3～12个月。末次随访仍存活8例，所有患者疼痛症状均有明显改善，且无明显反复，复查未见椎体压缩性骨折加重，未见新的压缩性骨折。结论 Sky膨胀式椎体成形术为脊柱转移性肿瘤经保守治疗无效患者提供了一种安全、微创、有效的治疗方法。

【关键词】  脊椎；肿瘤转移/继发性；椎体成形术；穿刺术；骨水泥

　　恶性肿瘤患者，大约80%最终会有骨转移，而脊柱、股骨近端和骨盆是最常见的受累部位。其中脊柱转移最多，可达40%，占脊柱肿瘤的大部分。大多数表现为溶骨性破坏［1］。脊柱肿瘤的治疗以往多采取放、化疗治疗，但当存在椎体骨折、脊柱不稳定引起严重疼痛，或肿瘤对放、化疗不敏感时，传统的治疗通常不能缓解症状。近年来肿瘤治疗手段的改进使得肿瘤患者生存率提高，要求临床寻找新的治疗方法使受累的变薄弱的脊柱能够长期承受载荷、缓解症状以提高生存质量甚至治愈肿瘤已逐渐受到临床医师的重视。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，ＰＶＰ)是近年来快速起来的微创新技术，主要用于治疗椎体肿瘤和骨质疏松性椎体骨折所引起的疼痛，由于此技术创伤小、手术时间短，能明显改善骨转移瘤患者的临床症状，提高生活质量，因而成为治疗骨转移瘤的一种有效的姑息方法。我科于2005年3月～2007年12月应用Sky膨胀式椎体成形术治疗脊柱转移性肿瘤12例，临床效果满意，结果报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组12例16椎，其中男7例，女5例。年龄46～81岁，平均65.4岁。均为胸腰椎转移性肿瘤。术前均无脊髓和神经根受损的症状和体征，均行X线、CT或MRI检查：明确病变部位，排除爆裂性骨折，椎体后壁是否完整，有无脊髓神经根受压表现。有9例伴有不同程度的病理性压缩性骨折，最大压缩程度达60％。CT均表现为溶骨性改变。术前所有患者表现为经保守治疗无效的腰背疼痛。累及节段：T124椎，L13椎，L22椎，L34椎，L42椎，L51椎。其中有3例同时累及2个椎体（T12与L1，T12与L3，L1与L3），1例累及3个椎体（T12，L1 ，L3）。

　　1.2  方法  患者术前常规应用镇静剂，均取斜俯卧位，所有病例均行单侧椎弓根穿刺。在C形臂X线机透视下将患椎穿刺侧椎弓根投影于患椎中份并做标记。常规消毒铺巾，在标记点局部浸润麻醉至椎弓根。尖刀片做0.5cm的切口，用斜面骨水泥穿刺针在透视监视下通过患椎椎弓根进入患椎椎体前1/3处，退出穿刺针芯，插入克氏针，取出针管，用扩张器和手术套管一起经克氏针分离组织，建立手术通道。取出扩张器。经手术套管和克氏针，将钻头钟摆式旋入椎体内。取出钻头和克氏针。将已安装手柄的Sky膨胀式椎体成形器置入椎体通道内，旋转其手柄的把手逐段膨胀Sky膨胀式椎体成形器，根据不同椎体的压缩程度进行膨胀，完成后，逆时针方向旋转把手，回缩、拉直并取出成形器。将处于拉丝期的Sky骨水泥注入椎体（3～6ml），透视监视下，在骨水泥将要溢出椎体范围时停止，待弥散、填充满意后3min拔出穿刺针，压迫穿刺点，包扎伤口。

　　1.3  术后处理  术后平卧，以确保骨水泥充分硬化。注意观察生命体征，预防性静脉应用抗生素，术后24h复查X线片或CT观察骨水泥的填充情况。

　　2  结果
  
　　12例患者共治疗16个椎体均行单侧椎弓根穿刺。每个椎体注射骨水泥约3～7ml（平均5ml），手术时间为30～80min（平均40min）。术后6～24h 11例疼痛完全缓解，1例术后疼痛一过性加重，经消炎镇痛、脱水治疗，72h后疼痛消失。1例术后复查X线片及CT发现有骨水泥椎管内少量渗漏，但未见神经压迫症状。11例术后随访3～12个月，平均6.5个月。末次随访仍存活8例，所有患者疼痛症状均有明显改善，且无明显反复，复查未见椎体压缩性骨折加重，未见新的压缩性骨折。

　　3  讨论

　　3.1  PVP治疗脊柱肿瘤  发生脊柱转移的肿瘤一般已到肿瘤晚期，因此对于脊柱转移性肿瘤的治疗一般采取姑息治疗为主，以解除症状、改善生活质量为治疗目的。开放性手术创伤大、失血多，且可能因为多发转移或晚期恶病质而无法耐受外科手术。近年随着介入技术的飞速发展，自法国介入放射学医生Galibert 和Deramond等［2］在1984年应用PVP成功治疗1例颈椎血管瘤患者后，PVP技术成为微创脊柱外科的热点之一，受到越来越多的脊柱外科医生的重视。Cotton［3］和Cortet等［4］分别报道应用PVP治疗椎体转移性肿瘤和多发性骨髓瘤，疼痛完全消失或明显缓解率分别为67.5%和68.5%，部分疼痛缓解率均为30%。我们认为PVP应用于脊柱肿瘤的主要目的是：增加椎体稳定性，止痛，防止局部病变进一步发展，预防继发性压缩骨折，并且可以增加放疗的效果。PVP术后大部分病椎瘤体被骨水泥均匀充填，起到凝滞病变、提供结构性替代、有可能防止脊椎进一步破坏和塌陷以及预防脊髓受压的作用［5,6］。

　　3.2  ＰＶＰ脊柱肿瘤的适应证和禁忌证  适应证：经皮骨水泥成形术用于肿瘤治疗时，特别适合于溶骨性骨转移瘤、骨髓瘤［7］，其他还有骨淋巴瘤、良性椎体血管瘤等。禁忌证：①严重神经系统疾患或全身情况差难以耐受手术及麻醉；②未经治疗的凝血障碍；③肿瘤侵及重要的脏器、神经、血管；④活动性感染。Afshin等［7］认为病变有5处以上转移灶或广泛性弥漫性转移也应视为绝对禁忌证。对于脊柱部位的骨水泥成形术目前已有全身衰竭患者术后死亡的报道，考虑与患者的一般状况太差有关，尤其是在行多椎体治疗时，为减少肺栓塞的危险，主张一次操作不超过3个椎体［8］。PVP治疗恶性椎体病变的禁忌证还应包括：病理性骨折片后移，椎管狭窄超过20%；成骨性恶性肿瘤；肿瘤突入椎管内；广泛椎体、椎弓根破坏，尤其是椎体后缘骨皮质破坏。

　　3.3  ＰＶＰ的并发症  ＰＶＰ的并发症发生率为0%～10％［9］，主要见于以下几个方面： ①骨水泥渗漏，发生最多；②神经根热损伤；③肺栓塞；④肋骨骨折； ⑤感染。而严格操作规程，是技术成功、减少并发症的关键，其中骨水泥达到浆糊期再缓慢注射，并在影像监视下，同时椎体造影非常必要，可以明确有无动静脉瘘及血流方向、速度。本组病例骨水泥剂量每个椎体一般不超过7ml，骨水泥的弥散范围达1/2椎体以上即可，注射骨水泥时进针深度一定要达到椎体前1/3处，这样保证前部椎体内的弥散，还有助于防止骨水泥弥散到椎管内压迫脊髓。

　　3.4  Sky材料的优点  Sky膨胀式椎体成形器采用高分子聚合物材料，通过微创手术方式对压缩性骨折的椎体行椎体成形术。其有以下一些优点：①Sky膨胀式椎体成形器采用高分子聚合物材料制成，为实心材料，利用自身的膨胀和回缩制造一个空间，而非采用球囊充气的方式扩张，因而不会发生破裂而影响手术操作；②Sky膨胀式椎体成形器的膨胀方式是可控的，主要在椎体的高度方向膨胀，不会对椎体侧壁产生压力，从而减少了骨水泥的注入对神经和血管的损伤和压迫；③Sky膨胀式椎体成形器可对陈旧性老年骨质疏松脊柱压缩骨折进行治疗。
   
　　综上所述，我们认为应用Sky膨胀式椎体成形术治疗脊柱转移性肿瘤，可迅速有效地缓解椎体溶骨性转移瘤所致的疼痛、增加椎体强度、提高脊柱稳定性，改善患者的生活质量，且较为简单、安全、损伤小、无全身性毒副作用，还适合多发性椎体转移瘤，是一种微创、有效的新技术。但PVP技术毕竟是一种姑息性的治疗手段，术前、术后不应放弃对肿瘤本身的治疗，而且在操作过程中有严重并发症的风险，目前亦缺少术后远期效果观察的资料，因此应在严格掌握其适应证的情况下开展此技术。

【】
  　　［1］ 曲范杰，黄英.倍恩联合骨膦治疗恶性肿瘤骨转移的疗效分析［J］.肿瘤，2003，12（2）：118－119.

　　［2］ Galibert P, Deramond H, Rosat P, et al. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty ［J］. Neurochirurgie,1987,33(2):166-168.

　　［3］ Cotten A, Dewatre F, Cortet B, et al. Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myleoma:effects of the percentage of lesion filling and the leakage of methyl methacrylate at clinical follow-up ［J］. Radiology,1996,200(2):525-530.

　　［4］ Cortet B, Cotton A, Boutry N, et al. Percutaneous vertebroplasty in patients with osteolytic metastasis or multiple myeloma ［J］. Rev Rhvm Engl Ed,1997,64(3):177-183.

　　［5］ Mathis JM, Ortiz AO, Zoarski GH. Vertebroplasty versus kyphoplasty: a comparison and contrast ［J］. AJNR Am J Neuroradiol,2004,25(5):840-845.

　　［6］ 杨祚璋,许建波.经皮穿刺椎体成形术治疗脊柱转移瘤的现状与展望［J］.国外医学：肿瘤学分册,2004,31(11):878-880.

　　［7］ Afshin G, Lisa W, Stephane G, et al. Percutaneous vertebroplasty: indications,technique, and results ［J］. Seminars in Interventional Radiology,2002,19:265-270.

　　［8］ Martin JB, Jean B, Sugiu K, et al. Vertebroplasty: clinical experience and follow-up results ［J］. Bone,1999,25(Suppl 2):11-15.

　　［9］ Belkoff SM, Mathis JM, Feuton DC, et al. An ex vivo biomechanical evaluation of an inflatable bone tamp used in the treatment of compression fracture ［J］. Spine,2001,26(2):151-156.