无创机械通气治疗急性心源性肺水肿效果观察

【摘要】  目的 探讨应用无创机械通气（NMV）急性心源性肺水肿(ACPE)的临床效果。方法 将50例ACPE患者随机分为常规治疗组和NMV组，每组25例。NMV组患者在常规药物治疗基础上，通过面罩与呼吸机相连，给予压力支持通气(PSV)加呼吸末正压(PEEP)通气模式。常规治疗组给予面罩吸氧。氧饱和度、心率、呼吸频率及平均血压2h内每30min测1次，动脉血气在治疗前及治疗后2h测一次。并将两组进行对比。结果 NMV组治疗2h后，两组临床各项指标比较差异均具有高度显著性(P均<0.01)。结论 应用NMV治疗ACPE可快速改善氧合、动脉血二氧化碳分压及呼吸困难，减少气管插管，方便使用。

【关键词】  肺水肿；肺通气；通气机，负压

　　急性心源性肺水肿（ACPE）是临床上常见的急症，大多数患者目前接受传统的强心、利尿、扩血管及氧疗等方法治疗。有创机械通气由于需要气管插管，不易为患者所接受，仅用于发生心脏聚停及生命体征不稳定的患者。近年来，经鼻、面罩实施无创通气逐渐应用于临床。笔者将无创机械通气（NMV）与常规治疗进行随机对照，观察NMV治疗ACPE的效果和安全性。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料  将我院2003年1月～2007年8月收治的50例ACPE患者，诊断符合WHO的诊断标准［1］，在入ICU时随机分为NMV组和常规治疗组。NMV组25例，其中男15例，女10例，年龄70.9±9.5岁，病因包括冠心病8例，高血压病12例，风心病4例，先心病1例。Ⅰ型呼吸衰竭19例；Ⅱ型呼吸衰竭6例。常规治疗组25例， 其中男14例，女11例，年龄69.7±10.5岁，病因包括冠心病9例，高血压10例，风心病4例，先心病2例。Ⅰ型呼吸衰竭20例；Ⅱ型呼吸衰竭5例。两组患者的基础特征差异无显著性，具有可比性。所有病例均排除有心源性休克、严重急性或慢性气道梗阻、气胸、严重肾功能衰竭（血清肌酐浓度>256μmol/L）、任何不能依从治疗的神经损害则需要立即行气管插管。

　　1.2  治疗方法  两组患者均给予速尿、吗啡及血管活性药物常规治疗相同，常规治疗组给予面罩吸氧（氧流量为10L/min），NMV组的患者通过密闭通道面罩接到呼吸机上，给予压力支持通气（PSV）加呼吸末正压(PEEP)通气模式，PSV设为0.78～1.47kPa ，PEEP设为0.49～0.78kPa，NMV组呼吸机的吸入氧体积分数可调至100%，1h后逐渐下调。无创通气的时间一般为4h，如果患者反应迅速，治疗可以提前结束；如果患者存在顽固低氧血症，时间可以延长。

　　1.3  观察指标  氧饱和度、心率、呼吸频率及平均血压2h内每30min测1次，动脉血气在治疗前及治疗后2h测1次。急性肺水肿缓解定义为明显的临床改善，血压、心率、呼吸等生命体征稳定，氧饱和度≥0.94。动脉血气分析恢复正常；达不到上述标准为无效。

　　1.4  统计学处理  计量数据以±s表示，采用t检验。

　　2  结果
   
　　NMV组25例治疗后，有20例在上机30min～2h内低氧血症逐渐纠正，达到治疗标准，两组治疗2h临床指标比较见表1。有4例治疗失败而行气管插管（16%），其中1例好转，3例死亡，死亡原因2例为心源性休克，1例为心脏骤停。对照组25例治疗后，有10例行气管插管（40%），死亡8例（病死率32%），其中4例为心源性休克，3例合并感染性休克，1例心脏骤停。NMV组25例有1例因呕吐、2例因不耐受面罩而改为有创通气。

　　3  讨论
   
　　本研究显示，与传统相比较，NMV组能明显缩短ACPE患者的缓解时间，减少气管插管。 NMV改善心源性肺水肿的机制有：①正压通气造成胸内正压，使回心血量减少，心脏前负荷降低，从而缓解肺淤血。②左心室后负荷下降，确切地说左心室后负荷不是动脉压，而是左心室跨壁压，跨壁压=心室内压-胸腔内压，因此，与药物治疗有很大的不同，机械通气可在不降低动脉血压的情况下减少左室后负荷，有利于左心功能的改善。③前后负荷的降低必然伴随心肌张力的下降，使冠状动脉供血改善。④机械通气可减少呼吸肌做功，降低耗氧量。⑤PEEP可扩张陷闭肺泡，增加肺泡内压和肺间质静水压，有利于肺泡和间质液回流入血管腔，改善肺泡和肺间质水肿，从而改善气体交换，提高PaO［2］2。

　　表1  两组治疗2h临床指标比较（略）

　　NMV的优势：NMV所具有的减轻痛苦、降低插管率、缩短ICU住院时间等［3］优点而使其在ACPE的治疗中得到越来越多的应用，近期的研究发现［4］，在无创正压通气(NIPPV)治疗最初30min的反应（包括心率、pH、PaCO2和意识状态的改善）与治疗效果相关，提示NIPPV开始后1、2h存在“机会窗”，该窗口在患者虽呼吸窘迫但仍对通气辅助治疗有反应时开放，如果呼吸窘迫严重且发生重度酸中毒时则关闭［3］。急性肺水肿时高碳酸血症并不常见，本组中PaCO2＞6.65kPa见于不到一半患者,我们发现对于轻中度高碳酸血症PaCO2＜10.64kPa的患者，NMV可显著降低PaCO2，并减少气管插管。NMV的副作用及并发症较少见，可能发生的有：眼激惹、面部皮肤坏死、胃胀气、低血压、肺内感染及气压伤等。在本研究中，25例患者仅有1例因呕吐、2例因不耐受面罩而改为有创通气，其它并发症未发生，可能与治疗时间短（平均275min）、吸气压力不高有关。因对患者的支持力度较有创通气的差，因此当达到治疗失败标准时，应立即行气管插管，进行有创通气。NMV可对重症ACPE产生较大益处，尤其是对那些胸片上有严重肺泡水肿征象及心功能损害或增高的患者。NMV并不复杂，小型呼吸机及标准多功能呼吸机均可实现。本组中，我们应用标准呼吸机在ICU中实施，如果患者需要气管插管时，不需更换呼吸机。

【】
  　　［1］ 秦英智.关于急性心源性肺水肿的机械通气策略［J］.危重病急救医学，2004，16（9）：641-642.

　　［2］ 金发光，谢永宏，钱桂生，等.人工机械通气在急性致死性肺水肿抢救中的作用［J］.中国急救医学，2003，23(6)：359-361.

　　［3］ 展春，秦英智，张纳新，等.急性心源性肺水肿机械通气治疗效果及对血流动力学的影响［J］.中国危重病急救医学，2006，1８（６）：350-353.

　　［4］ 朱蕾，戎卫海.心源性肺水肿的机械通气治疗［J］.中华老年医学杂志，2002，21（4）：314-315.