慢性鼻窦炎术后无鼻腔填塞的鼻内镜手术
作者：佟威，黄金忠，邹冰，李潮，陈华东
【摘要】 目的 比较在局麻下鼻内镜术后无填塞与填塞的疗效，探讨不填塞的可行性。方法 67例1型、2型慢性鼻窦炎患者行鼻内镜术后，32例（56侧）未行鼻腔填塞，35例（61侧）行凡士林纱条填塞。结果 术后疼痛和1个月后鼻腔粘膜水肿评分：无填塞组优于填塞组，差异有高度显著性(P<0.01)，术中出血量、术后1周和6个月鼻腔粘膜水肿两组比较差异无显著性（P＞0.05）。结论 局麻下对1型和2型慢性鼻窦炎行鼻内镜手术出血不多时，可以不行鼻腔填塞。
【关键词】 鼻窦炎；鼻内镜手术；鼻腔填塞
虽然鼻内镜术后有多种填塞材料供选用，但是填塞后患者多数有不同程度的不适感，而且有一些填塞后并发症的风险，在抽取填塞物时还可能引起再损伤出血。因此我科于2002年1月～2004年12月对67例1、2型鼻窦炎病人采取术前抗炎后手术，根据术中出血情况，选择32例术后不填塞鼻腔，现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 67例行鼻内镜手术的鼻窦炎患者被分为两组。①术后无填塞组(试验组)：32例中男21例，女11例，年龄16～46岁(平均31岁)，双侧病变24例，单侧8例，共56侧。分期：1型1期5侧，1型2期22侧，1型3期13侧，2型2期10侧，2型3期6侧。②术后填塞组(对照组)：35例中男19例，女16例，年龄18～45岁(平均31.5岁)，双侧26例，单侧9例，共61侧。分期：1型1期6侧，1型2期24侧，1型3期11侧，2型1期4侧，2型2期11侧，2型3期5侧。
1.2 方法 67例患者术前均予抗生素和糖皮质激素治疗3～7天，全部病人在局麻下手术，在鼻内镜下清除鼻腔息肉，切除钩突，鼻窦有炎症者分别予开放上颔窦口、筛窦筛房、额隐窝和蝶窦前壁，鼻甲肥大者无填塞组中有15例用射频热凝减容，填塞组中有14例行中、下鼻甲部分切除。手术结束时检查观察鼻腔3～5min，32例无活动性出血，不予填塞鼻腔、仅置干棉球于鼻前庭，35例术毕用凡士林纱条填塞术腔及鼻道，术后按常规予抗生素和糖皮质激素及止血药治疗。
1.3 统计学处理 计量资料以±s表示，组间差异采用t检验。
1.4 观察指标和评定方法
1.4.1 术中出血量 根据吸引瓶内血量和被血浸透的纱条重量评估。
1.4.2 疼痛程度 术后疼痛评估采用VAS视觉模拟评分，无痛为0分，极度疼痛为10分。
1.4.3 鼻粘膜水肿 术后1周、1个月和6个月在鼻内镜下观察鼻粘膜水肿情况，按视觉模拟评分法，无水肿为0分，极度水肿为10分。
2 结果
2.1 两组术中出血量比较 试验组出血量116.68±4.39ml，对照组为118.10±4.18ml，两组比较差异无显著性(t=1.36，P>0.05)。
2.2 两组术中疼痛比较 试验组术中疼痛评分为2.35±0.62分，对照组为5.95±0.96分，两组比较差异有高度显著性(t=18.38，P<0.01)。
2.3 术后两组鼻粘膜水肿程度 试验组1周后为5.38±0.53分，对照组为5.51±0.45分，两组比较差异无显著性(t=1.09，P>0.05)，1个月后试验组得分为1.25±0.75分，对照组为3.44±0.69分，两组比较差异有高度显著性(t=12.45，P<0.01)，6个月后试验组得分为1.18±0.25，对照组为1.20±0.20分，两组比较差异无显著性(t=0.36，P>0.05)。
2.4 术后并发症 填塞组中有3例抽纱条时虚脱，无填塞组术后当天渗血较多2例，予肾上腺素棉片收缩鼻粘膜后渗血减少，未需行纱条填塞鼻腔。
3 讨论
3.1 鼻内镜术后填塞鼻腔的优缺点及不填塞的优点 尽管近年来已有多种鼻腔填塞材料供选用，可是具备对伤口愈合起促进作用的填塞物相当少。Weber认为［1］鼻腔填塞物不能引起附加的再创伤，如刺激、毒性、异物或取出时再损伤，对伤口周围创造一个湿润的环境，预防伤口周围与填塞物粘连；预防瘢痕形成引起的迟发性鼻腔狭窄。临床常用各类填塞纱条、膨胀海棉和气囊都没达到上述四点要求，另外由于患者心理和生理感觉直接影响到医师的选择，一些患者不仅在意术中所造成的痛苦，也很关注填塞物本身，特别是填塞物抽取的过程，已经成为医师及患者很大的精神负担［2］。局麻下行鼻内镜手术2h后，鼻粘膜开始水肿，如果术中无知名的血管损伤出血，肿胀的粘膜可起到填塞的效果，从而控制出血，此时填塞鼻腔徒增患者的痛苦和负担，而且当填塞压力大于鼻粘膜的血流灌注压时，可导致粘膜缺血、坏死，对术后伤口愈合不利。本组术后无填塞患者鼻粘膜恢复优于填塞组，既减轻病人的痛苦，免除抽除填塞物时再损伤，还避免了填塞后鼻粘膜坏死、鼻中隔穿孔、过敏［3］和干扰夜间睡眠及填塞物脱落、易感染等填塞并发症，值得提倡。鼻腔填塞主要用于鼻出血和鼻内手术后，填塞物的选择和应用是鼻内镜外科技术的重要组成部分。国内研究表明［4］：瑞纳气囊填塞期病人不适度最小，抽取也较容易，而抽取凡士林纱条组渗血最多：填塞期出血量在术后当天瑞纳气囊组最多，建议根据手术范围和操作简易程度合理应用填塞材料，确保疗效。青年人1型、2型慢性鼻窦炎的鼻内镜手术损伤小，若术前用药控制炎症后手术，术中精细操作，避免损伤正常的粘膜，手术创面出血少，可达到微创手术清除鼻内病变，通畅鼻腔、鼻窦引流，1期和2期患者应考虑不填塞鼻腔。对于病程较长或鼻粘膜炎症较重者，特别是2型3期患者术后渗血较多时，术毕可用肾上腺素棉片填入术腔，收缩鼻粘膜止血，也可用射频热凝止血，减少鼻腔填塞，减轻病人痛苦、简化术后护理［5］，3型病人病变重、术中出血多，手术范围广，常需全麻下手术，不宜选择术后无填塞，尤其是多发性鼻息肉，鼻甲息肉样变者，最好先摘除息肉或用射频热凝减容后，行Ⅱ期鼻窦开放手术再选择不填塞。
3.2 术后无填塞的注意事项 ①告知患者不填塞鼻腔的益处，如果术后出现流血不止时行补充填塞，就可以被病人理解，避免医患纠纷。②术前应用有效的抗生素和糖皮质激素减轻鼻内炎症，脓涕较多时术前应行多次鼻腔冲洗或上颌窦穿刺冲洗，减轻组织水肿和充血，有利于减少术中出血。③术中尽量用电动切割器清除病变组织，避免用咬钳硬拉扯损伤正常粘膜，对鼻甲肥大者使用射频热凝减容，术毕用肾上腺素棉片填入术腔，有利于减少鼻粘膜渗血，观察无活跃出血，所以不用盲目地填塞满鼻腔。中鼻甲基板不应咬除过多，可避免中鼻甲结构不稳定而需支撑性鼻腔填塞，阻塞窦口，影响引流，继发术后急性鼻窦炎发作。④嘱患者术后注意鼻腔渗血及唾液中有无鲜血，避免用力咳痰及抽吸擤鼻，防止伤口震动引起再出血，鼻前庭置干棉球防止术后鼻腔分泌物刺激引起病人精神紧张，不利于手术后止血。
【】
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