护理记录的缺陷分析与干预措施

【关键词】  护理记录；记录缺陷；干预措施

　　护理记录客观记载了患者住院期间的诊疗护理过程和病情变化，不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时也是重要的法庭证据。但由于目前护理记录书写中存在着标准化、系统化程度不高等问题，护理记录书写质量的提高仍需在实践中不断探索和积累经验。为此，我们随机抽查了我院2005年1月～2006年1月495份护理记录，将存在的问题进行了归纳分析，并制定了针对性的干预措施，现报道如下。
　　1  资料与方法
        
　　资料来源于我院外科11个护理单元，每个护理单元随机抽查在架病历25份，出院病历20份。按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的有关规定，以诊疗护理规范、常规为主要评价标准。
　　2  结果
        
　　被抽查的495份护理记录中，共存在142处书写缺陷，其分布见表1。
　　3  护理记录的缺陷分析
　　3.1  记录泛化  　　记录泛化占护理记录缺陷的19.72%，占首位。主要表现在两个方面，一是记录千篇一律，无法反映个性化病情；二是记录的内容过于繁杂或简化，无法体现有价值的信息。如一例鼻咽癌病人出现频繁恶心、呕吐，护士只是针对症状进行简单的描述，未意识到可能是颅内转移的征兆。暴露出护士在记录时，不知道该观察什么、哪些信息是有价值的，在资料收集和提炼过程中缺乏经验。
　　表1  护理记录的缺陷分布（略）
　　3.2  病情描述不准确  　　护理资料要充分体现的严谨性，但在检查中我们发现，护士由于对疾病的诊断“标准”掌握不全面，而导致描述病情不准确。如一例呼吸困难患者，在同一时间段的记录中，护士记录病人为Ⅰ度呼吸呼吸困难，而医生记录病人为Ⅱ度呼吸困难并为病人实行了气管切开术，由于对病情描述不准确，医患双方在手术适应证方面引起争议。又如描述某一病人的褥疮时，不同的护士分别使用了“压疮”和“擦伤”两个概念，未明确两者致伤的原因是不同的。
　　3.3  记录涂改、潦草、漏签名  　　《病历书写规范（试行）》规定护理记录中如需进行修改，用双划线划在需要修改的地方，修改后能辨别原字迹，并签署姓名和日期。但在部分护理记录中仍存在为保持页面整洁而用刀片刮去原字迹或重新由一个人整页抄写的现象。特别是一些重要数字或关键词句的修改，使一旦发生医疗纠纷，其真实性和可信性让人质疑。
　　3.4  记录缺乏连续性、完整性  　　功能制的护理排班使护理记录无法如医疗记录一样完全由主管医师负责病人住院全过程的病程记录。如一例病人主诉胸闷，护士遵医嘱给予氧气吸入2L/min，但之后未再记录病人症状是否改善。
　　3.5  使用不规范的医学术语  在抽检的病历中，我们发现少数护士医学术语使用不规范，如下腹疼痛书写为肚子痛，不能准确描述疼痛的解剖位置；又如体温不升写成测不出体温，容易使患者认为护士因技术原因不会测体温，造成医患双方在理解上的误差。
　　3.6  记录不及时  　　临床护理工作常常较繁琐，护士往往注意实际操作而忽视记录的时限性，回顾性记录在临床护理记录中普遍存在，有记录不完整和时间不准确的弊端。如一例重度颅脑损伤的病人，护士记录病人使用脱水剂、头部低温疗法、吸氧等措施时出现遗漏，并且措施的执行时间与医嘱的时间存在偏差。护士未意识到此类疾病的发生、和转归与措施的落实、执行的时间密切相关，这样的记录造成了护士不及时执行医嘱、延误的假象。在3份出院病历中，我们还发现医护记录的死亡时间不一致。这些不严谨的记录为潜在的医患纠纷埋下了伏笔。
　　3.7  主客观资料鉴别不清  　　在9份护理记录中出现护士使用“血压偏高、食量中等、生命征正常”等主观判断资料，与护理记录的“客观性”原则相违背。
　　3.8  记录与医嘱或病情不符    　　《病历书写规范（试行）》中明确规定：护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录。但在临床实践中，部分护士仍存在简单的线性思维，在书写中缺乏思考，只是简单、机械地记录所观察到的现象。如一例肠梗阻患者，医嘱记录的是禁食，但护理记录单上却记载了该病人的饮食量。这样的记录不仅不能为护士在责任举证中提供帮助，还会因此承担道德与的双重责任。
　　4  干预措施
　　4.1  在循证护理观点的指导下对常见的记录缺陷制定具体的干预措施
　　4.1.1  规范记录内容      记录泛化是最为常见的记录缺陷。因此我们对记录的内容进行了一定规范，主要从病人和医疗护理行为两方面内容进行记录。病人方面应记录病人的主诉、情绪表现和行为、现有的症状体征、重要的阴性体征、病情的转归、突发事件等。医疗护理行为方面主要记录对病人采取的措施和效果评价、对病情判断有意义的生理指标、独立性护理措施、高危的护理操作、健康、特殊用药等，鼓励护士通过勤观察，及时发现问题。记录的方法主要使用“焦点记录法”记录观察到的病情和具体的护理措施［1］。
　　4.1.2  加强护士基本功训练  　　病情描述不准确与护士理论知识不足、对病情掌握不全面、疾病诊断标准不熟悉、护理记录随意性较大有关。因此要加强护士基本功的训练，收集专科常用的诊断标准供护士，如呼吸困难的分度标准、意识障碍的分型标准等。同时培养护士慎独的工作精神、严谨的工作作风。
　　4.1.3  有重点地记录疾病过程和连续记录护理问题  　　记录缺乏连续性、完整性的干预措施是明确疾病每个阶段观察记录的重点，由当班护士对本班出现的护理问题进行记录，由责任护士根据疾病的发生对病人住院全过程有侧重点的进行记录，责任护士还应负责对已发生的护理问题进行追踪观察和记录，以保证记录的连续性、完整性。
　　4.1.4  记录时要注意三个“及时”和四个“时间”  　　记录不及时的干预措施主要是突出三个“及时”和四个“时间”，即发现问题及时记录、采取措施及时记录、观察效果及时记录和准确记录病情变化的时间、通知医师的时间、采取措施的时间、对病人履行告知义务的时间［2］。
　　4.1.5  加强护士与医生沟通，避免记录误差  　　造成护理记录与医嘱或病情不符的主要原因是医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的［3］。因此要加强护士与医生的沟通，多看医生的记录，护理措施应以医嘱为依据，对于资料中出现的偏差应反复求证事实。
　　4.1.6  注意客观资料记录时的用词  　　主观资料是指医务人员对病情发展、过程进行观察、分析讨论并提出诊治意见的资料。客观资料是指记录患者症状、体征等客观情况及实施手术、检查时患者及家属签字的文书资料。因此在记录中要尽量使用可以量化的词句或数字，不用无法衡量或模棱两可的语言。但在鉴别主客观资料时对一些既有分析、判断的主观成分又是诊断学上概括性的、客观存在、可以衡量的观察名词应作为客观资料而记录，如意识障碍的分型［4］。
　　4.2  加强护理记录书写的质量控制  　　组成以护士长、护理记录监控员组成的管理小组，每天重点对危重病人记录及对出院病历进行检查，每周对在架病历护理记录随机抽查两次，发现问题及时反馈给护理人员予以修正，以保证护理记录质量。
　　4.3  加强培训，提高思想认识和书写能力      通过开展多种形式的专题讲座，使护士从思想上高度重视护理记录书写，能充分认识到写好护理记录不仅是护理专业的内在要求，更是依法维权的真实体现。同时加强记录方法、内容、技巧的培训，提高护士书写能力，使护理记录更准确、客观和理性。
【参考】
  　　［1］ 何金爱.焦点记录法在护理记录中的应用优势［J］.中华护理杂志，2002，37（2）：151.

　　［2］ 王月玲.护士对护理记录理解偏差的分析［J］.齐鲁护理杂志，2005，11（1）：78-79.

　　［3］ 苏晓丽，赵丽，王彩琴.规范医护耦合性行为减少医疗纠纷［J］.实用护理杂志，2002，18（1）：71.

　　［4］ 张晓华，邱燕，韩本权.护理记录中主客观资料的区分处理及探讨［J］.实用护理杂志，2004，20（7）：67.