经皮肱动脉穿刺冠状动脉腔内成形术100例临床观察
作者：林英忠，黄从新，王风，徐广马，刘伶
【摘要】 目的 探讨经肱动脉途径行冠状动脉腔内成形术和冠脉内支架术的可行性。方法 将200例患者随机分为两组，一组经肱动脉途径行经皮冠脉介入(PCI)（100例），另一组经股动脉途径行PCI（100例）。对比两组手术成功率、手术时间、X线透视时间。结果 经肱动脉途径手术的成功率为98.35%，股动脉为99.21%。两组的透视时间分别为8.98±3.62min和8.57±3.43min，手术时间分别为43.6±10.1min和42.8±10.4min。两组相比差异无显著性（P>0.05）。结论 经肱动脉途径行PCI术安全有效且可靠。
【关键词】 血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；支架，肱动脉
经皮股动脉穿刺是目前心导管检查及经皮冠脉介入治疗(PCI)的常规径路，大多数医师已经习惯经股动脉途径进行冠状动脉造影，此法简单易行。但股动脉途径法穿刺部位并发症较多且术后需限制病人的活动，而肱动脉途径无需限制。2003年8月～2006年6月我们对100例冠心病患者进行经肱动脉穿刺冠状动脉腔内成形术(transbrachial coronary angioplasty，TBCA)，并对手术操作方法、并发症及成功率等进行探讨，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象 从2003年8月～2006年6月期间住院的200例冠心病患者，管经梗塞程度<70%，长度1～3cm，诊断符合WHO冠心病的标准，其中男145例，女55例，年龄56.6±10.2岁。随机分为肱动脉组与股动脉组，每组各100例，两组性别、年龄、病变部位及程度差异无显著性（P>0.05）。
1.2 方法 ①肱动脉穿刺：将患者右上肢平放在检查台上，掌心向上并略外展，选择右上肢曲侧肘关节横纹下约0.5～1.0cm为动脉穿刺点，用1%利多卡因l～2ml行皮内注射局麻，穿刺成功后再充分麻醉穿刺点周围至肱动脉皮下组织；②穿刺成功后插入6F血管鞘，由鞘管侧管注入肝素7000u，以后手术延长lh，再追加肝素1000u；③导丝与导管的选择与插入首选Termno导丝，根据冠状动脉病变部位，冠状动脉开口位置的高低以及主动脉根部的内径选择相应的6F指引导管，左冠通常选择6F Amplatz或EBU、XB指引导管，右冠常选择Jukins或Amplatz指引导管；④根据血管直径大小选择合适球囊及支架；⑤术后即刻拔除动脉鞘管，局部压迫止血10min，绷带环绕压迫6h，嘱患者伸直并放松肘部，术后即可下床活动。
1.3 统计学处理 两组间均数的比较采用t检验。
2 结果
2.1 穿刺成功率100%，两组手术成功率、X线透视时间、手术操作时间比较，见表1。
表1 两组手术成功率、X线透视时间、手术操作时间比较（略）
2.2 100例经肱动脉穿刺法选择性冠状动脉造影后，行TBCA及支架术，其中腹主动脉狭窄2例，双侧髂总动脉及髂外动脉严重扭曲及狭窄3例，改用肱动脉途径均获成功。100例患者中“罪犯血管”121支，其中119支血管手术成功，成功率98.35%，其中前降支74支，右冠28支，回旋支19支，而1支回旋支因血管弥漫性病变，狭窄80%～90%，且开口部严重狭窄，放弃介入治疗，1例右冠脉慢性闭塞病变，导丝无法通过闭塞病变，所有病例均未见穿刺部位有严重并发症。股动脉组中“罪犯血管”126支，其中125支血管手术成功，成功率99.21%，其中前降支78支，右冠32支，回旋支16支，而1支左主干严重病变，放弃介入治疗。
2.3 并发症 肱动脉组中有2例手麻(2.00%)，术后0.5h症状缓解，1例术后血肿形成，重新加压包扎后血肿消退，无右手缺血事件发生。而股动脉组5例血肿形成(5.00%)。
3 讨论
经股动脉穿刺是经皮冠状动脉腔内成形术的经典途径［1］，据国外报道［2～4］，当患者年龄为61±10岁时，其成功率为84%～98%，随着年龄的增长，其成功率及安全性逐渐降低，同时术后需限制活动及穿刺部位易发生出血并发症。经桡动脉穿刺途径仅适用于Allen试验阳性的部分患者，有报道［5］其桡动脉闭塞率达2.5%～10%。本研究结果显示：经肱动脉穿刺及插管的成功率为100%，PCI的成功率为98.3%，与股动脉相比差异无显著性（99.2%，P>0.05）。而经皮股动脉组术后患者持续卧床时间为8～24h(平均11.4h)，而TBCA术后不影响患者的活动［4］，说明TBCA具有安全、有效，且创伤小，局部容易止血及术后不影响患者活动等优点。尤其是高龄患者腹主动脉、双侧髂动脉及股动脉明显扭曲或狭窄时，可选择桡动脉或肱动脉途径，但国人桡动脉相对细小，如用6F动脉鞘，常引起动脉痉挛产生剧痛或产生桡动脉闭塞等严重并发症；肱动脉穿刺易损伤神经，需要小心穿刺。我们的经验是选择右上肢曲侧肘关节横纹下约0.5～lcm为穿刺点，穿刺前一定要摸清肱动脉的走向，选择肱动脉走向直且搏动好的位置进针，进针时拇指和食指有麻木感时要退针。指引导管通常选用6F Amplatz指引导管，因为Judkins导管是为股动脉途径而设计的，如果用于肱动脉途径，多因为后座力不足而增加手术难度，而用EBU、XB导管也能得到足够的后座力。非常肥胖患者难以触及肱动脉时不宜选此法。
综上所述，肱动脉途径行PCI术，血管损伤小，恢复快，容易止血，是一种安全有效的方法。
【】
［1］ Vetrovec GW.Radial angioplasty：feasible but should this be the standard ? ［J］.Cathet Cardiovasc Intervent，1999，46：42.
［2］ Stella PR，Kiemeneiji F，Laarman GJ，et al.Incidence and outcome of radial artery occlusion following transradial artery coronary angplasty ［J］.Cathet Cardiovasc Diagn，1997，40(2)：156-158.
［3］ Kiemeneij F，Laarn1en QJ，Odekerken D，et al.A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angiop1asty by the radial，brachial，and femoral approaches; the access study ［J］.J Am Coll Cardiol，1997，29(6)：1269-1275.
［4］ Louvard Y，Krol M，Prezzano M，et al.Feasibility of routine transradial coronary angiography： a single operator's experience ［J］.J Invasive Cardiol，1999，11：543-548.
