带锁髓内钉治疗胫骨中下1/3骨折78例体会
【摘要】 目的 探讨胫骨中下1/3骨折的有效方法。方法 回顾分析78例胫骨中下1/3骨折使用带锁髓内钉治疗的临床效果。结果 经过10～18个月随访，所有患者骨折愈合良好，骨折愈合时间为3～8个月，平均6个月，5例延迟愈合。结论 带锁髓内钉内固定治疗胫骨中下1/3骨折效果好。
【关键词】 胫骨骨折/治疗；骨折固定术，髓内
带锁髓内钉治疗胫骨中下1/3骨折具有创伤小、骨折愈合率高等优点，扩大了手术适应证范围。2000年12月～2004年12月，我科为78例胫骨中下1/3骨折病人施行带锁髓内钉内固定术，效果满意。笔者针对术中、术后出现的一些容易失误的问题及并发症进行，提供一些相应的对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组78例中，男46例，女32例，年龄17～68岁。新鲜骨折70例，陈旧性骨折8例，其中闭合骨折61例，开放骨折17例。粉碎性骨折14例。横形、斜形、螺旋形等非粉碎性骨折64例。致伤原因：高处坠落15例，车祸51例，撞击伤12例。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉，患者平卧，在胫骨结节至髌骨中心点纵形切开皮肤，纵形劈开髌韧带，显露胫骨平台与胫骨结节，于平台下中心稍偏内侧以向后11°进针，扩大开口，插入导针，依次扩髓至所选用髓内钉大一号直径为止，骨折复位时注意骨折端分离及旋转移位，经远近端瞄准器由内向外锁入2枚锁钉。在近端经过近端瞄准器锁入2枚锁钉，最后安上尾帽，逐层缝合切口。
1.3 疗效评价 参照吴岳蒿疗效评定标准［1］。优：切口一期愈合，骨折达解剖复位，6个月内愈合，膝和踝关节功能完全恢复正常；良：切口一期愈合或延期愈合，膝和踝关节功能基本正常；中：切口延期愈合，骨折近解剖对位，9～12个月内愈合，膝和踝关节功能差，伸曲30°～60°；差：切口延期愈合或长期感染，或发生骨不连，或膝、踝关节僵硬。
2 结果
本组78例患者得到随访，随访时间10个月～3年，结果：优58例，占74.36%；良11例，占14.10%；中7例，占8.97%；差2例，占2.56%。
3 讨论
3.1 带锁髓内钉治疗胫骨骨折的优点 手术切口小，对软组织损伤小，远离骨折部位，对骨折端血供破坏小，为中轴线固定，所受弯曲应力为零，应力遮挡小，骨折愈合快；由于两端有锁钉固定可防骨折端旋转、短缩，属生物学固定，患者能早期活动，功能恢复快；并发症少，感染率低，本组闭合性骨折病例无一例发生感染，1例开放性骨折继发软组织浅层感染经换药对症治疗而愈，无一例发生骨折不愈合情况。
3.2 扩髓的问题 正常骨皮质内2/3的血供来自髓内血管，外1/3血供来自骨膜血管。扩髓会破坏髓内血管，但骨膜血管保存完好。Indrekvam等［2］在动物实验中证实，应用髓内钉后2周骨的血运恢复正常。我院应用的是扩髓带锁髓内钉，骨折端固定牢固，同时扩髓后可使骨膜面血流量增加，加速骨折愈合。为使主钉顺利进入髓腔及使用较粗的髓内钉增加牢固性，一般均作不同程度的扩髓，并且扩髓后骨碎屑能迅速骨化形成骨痂，起良好的植骨作用。但是，碰到以下情况扩不扩髓应慎重考虑：为避免术后髓腔内感染，GustitoⅠ、Ⅱ型开放性骨折尽量不扩髓或少扩髓，GustitoⅢ型开放性骨折禁止扩髓。另外，严重胫骨粉碎性骨折闭合穿钉时，尽量不扩髓，以免扩髓时碎骨块扭转失去由周围相连软组织提供的血供，导致碎骨片缺血坏死。如果因未扩髓而使用较细髓内钉，则嘱患者适当延长下地负重时间。扩髓操作时应注意以下情况：①髓腔锉与胫骨纵轴保持一致，避免偏心使一侧骨皮质菲薄或骨皮质裂开、穿破；②要注意循序渐进，由8mm髓腔锉开始逐渐增大，髓腔锉不是一直向前，而是进一进，退一退，在此基础上慢慢向前；③扩髓时勿使窄部骨皮质厚度小于其原有厚度的1/3［3］，以免髓内钉打入时造成骨干劈裂。
3.3 静力与动力固定 带锁髓内钉分静力型和动力型固定2种方式，静力型固定能使骨折端即刻获得稳定使病人能早期活动，功能恢复快，但由于应力遮挡作用，在后期影响骨痂生长，从而影响骨折愈合时间，笔者认为静力型固定应为首选，它具有固定安全牢靠，避免骨折端发生再移位和早期活动等优点，根据随访骨折愈合情况，可在3～5个月改为动力型固定。本组有4例在随访时发现骨折端骨痂形成不良，骨折端稍有分离，估计骨折愈合困难而改为动力型固定，而不主张常规改为动力型固定。
3.4 手术中安装锁钉 初开展此类手术，安装远端锁钉时经常出现困难，究其原因有以下几点：①操作不规范。定位器在皮肤外有较长力臂，如不严格按规程操作，细微的差异就会使瞄准器发生较大偏移，出现安装远端锁钉困难，熟练操作后，我们注意到，只要在操作时沉稳、细心、精确地对好每一刻度，按紧每一个螺帽，很少再出现此类失误。②扩髓不够。主钉进入髓腔时会发生细微的扭转或前后左右挤压折弯，如果扩髓不够，髓内钉相对较粗，髓内钉进入时发生较大变形，就肯定会导致上锁钉困难。一般来说，实心胫骨带锁髓内主钉直径约8～10mm以上已较牢靠。如钉较粗，髓腔较细，则应扩髓，一般应使髓腔内径大于髓内钉直径约0.5～1.0mm。③强行打入主钉。胫骨髓腔是不规则的，而且有个体差异，即使已经扩髓致髓腔内径大于主钉直径1.0mm以上，偶尔还会出现插入主钉困难，如果强行打入，主钉为适应髓腔走势而发生较大变形，就会出现安装锁钉困难。打入主钉时，术者要仔细感觉打入力度，一般是用力插入或轻轻用力打入。④万一术中已出现安装远端锁钉困难，可以在C臂X光机帮助下侧位透视髓内钉远端锁孔最大最圆时，在其相应部位做切口，达骨皮质后借助C臂X光机置入尖锥，尖锥尖端恰在投影孔之中心，置入套管使之不能移动，以钻头钻透两侧骨皮质，即能安装锁钉。如果没有C臂X光机，只能退出主钉，再扩髓或更换小一号髓内钉，重新操作。我们也碰到这种情况，操作过程一切顺利，可结束手术前C臂X光机一透视，却发现锁钉从主钉旁穿过，未进入锁钉孔，未起到锁的作用。如有C臂X光机，这种错误可以在患者下手术台前得到纠正。对于没有C臂X光机的情况，我们采取如下方法：插入主钉前先用骨蜡封住主钉上的四个锁钉孔。钻头钻锁钉孔道时，当钻头穿过一侧骨皮质后立即退出，用湿布将钻头擦干净，继续钻过髓内钉锁钉孔道及对侧骨皮质，退出钻头，检查钻头螺丝槽内有骨蜡，则钻头肯定顺利通过髓内钉锁钉孔道，如无骨蜡，则钻头偏过髓内钉一侧贯穿两侧骨支质，应检查原因重新操作。
带锁髓内钉的优势是治疗胫骨中下1/3骨折，骨折远近段常需置入2枚锁钉，骨折固定才牢靠，才可早期功能锻炼。对胫骨下端骨折，骨折远段的长度不够，不能置入2枚带锁髓内钉的病例，只要骨折远段的长度能够置入1枚锁钉，锁钉起到锁固骨折、制止骨折短缩和旋转的作用下，下肢的负重载荷仍为主钉承担，主钉足可抵抗肢体功能锻炼时产生的压缩应力和扭转应力［4］，起到承担和支撑体重的作用，因此骨折固定仍属牢靠，术后无需石膏外固定，可早期主动行患肢膝、踝关节伸屈康复功能锻炼，缩短治疗时间。
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［1］ 吴岳蒿，王新伟，陈建武.矩形髓内钉治疗胫排骨骨折4682例10年临床统计及分析［C］.上海：上海卫生出版社，1997：58-60.
［2］ Indrekvam K，Lekven J，Engesaeter LB，et al.Effects of intramedullary reaming and nailing on blood flow in rat femora ［J］.Acta Orthop Scand，1992，63(1)：61-65.
［3］ 罗先正，邱贵兴.髓内钉固定［M］.北京：人民卫生出版社，1998：54.
［4］ 罗先正，张薇.髓内钉的生物力学设计［J］.中华骨科杂志，1997，17(4)：272-276.
