持续性枕后（横）位252例临床分析
【摘要】 目的 探讨持续性枕后（横）位对分娩结局的影响及分娩方式。方法 对252例持续性枕后（横）位和同期252例枕前位进行回顾性分析，比较两组产程情况、分娩方式及母儿结局。结果 枕后(横)位组潜伏期延长、宫口扩张延缓、胎头下降延缓或停滞、第二产程延长的发生率高于枕前位组（P均＜0.01），活跃期延长的发生率比较差异无显著性（P＞0.05）。持续性枕后（横）位组产钳、胎吸助产、剖宫产、软产道裂伤、产后出血、胎儿窘迫、新生儿窒息率高于枕前位组（P＜0.01或0.05）。随着胎儿体重增加，持续性枕后（横）位剖宫产率增高（P＜0.01）。结论 持续性枕后（横）位导致母儿并发症增加，及时处理并选择最佳分娩方式可减少母儿并发症的发生。
【关键词】 胎位不正；持续性枕后位；持续性枕横位；胎儿体重；分娩
胎头位置异常是头位难产的主要原因，其中以持续性枕后位和持续性枕横位的发生率最高。笔者通过对252例持续性枕后（横）位的临床资料进行回顾性分析，探讨持续性枕后（横）位不同分娩方式及对母儿的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2002年1月～2005年12月在我院分娩总数2383例，选择持续性枕后位和持续性枕横位252例作为研究对象（观察组），选择同期枕前位者252例作为对照（对照组）。两组均为单胎、足月妊娠，无妊娠合并症及并发症，在年龄、产次、孕周、新生儿体重方面差异无显著性。
1.2 方法
1.2.1 观察指标 对两组新生儿体重与分娩方式、产程异常情况、软产道裂伤、产后出血、胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿产伤率等临床资料进行回顾性分析。
1.2.2 诊断标准 ①持续性枕后位或持续性枕横位［1］：临产后凡胎头以枕后位或枕横位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困难者。②产程异常：潜伏期≥16h为潜伏期延长，活跃期≥8h为活跃期延长，活跃期宫口扩张<1cm／h为宫口扩张延缓，第二产程≥２h为第二产程延长，活跃晚期及第二产程胎头下降<１cm/h为胎头下降延缓，活跃晚期及第二产程胎头停滞≥１h为胎头下降停滞。③产后出血：胎儿娩出后24h内失血量>500ml。④胎儿窘迫：诊断标准参照［2］。新生儿窒息：新生儿出生时１min评分≤７分。
1.3 统计学处理 计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组产程异常情况比较 观察组第一、二产程均正常78例(30.95%)，第一产程正常而第二产程异常119例(47.22%)，第一产程及第二产程均异常55例（21.83%）。对照组第一、二产程均正常215例（85.32%），第一产程正常而第二产程异常22例（8.73%），第一产程及第二产程均异常15例（5.95%）。两组活跃期延长的发生率比较差异无显著性（P＞0.05），观察组潜伏期延长、宫口扩张延缓，胎头下降延缓、胎头下降停滞和第二产程延长的发生率均高于对照组（P均<0.01），见表1。
2.2 两组分娩结果比较 观察组产钳、胎吸助产、剖宫产、软产道裂伤和产后出血率明显高于对照组（P<0.01或0.05），见表2。
表1 两组产程异常情况比较（略）
表2 两组分娩结局比较（略）
2.3 持续性枕后(横)位分娩方式与胎儿体重的关系 随着胎儿体重增加，持续性枕后（横）位剖宫产率明显增加（P<0.01），见表3。
2.4 两组围生儿结局比较 观察组胎儿窘迫、新生儿窒息率明显高于对照组(P<0.01或0.05)，两组新生儿产伤发生率比较差异无显著性（P>0.05），见表4。
3 讨论
3.1 持续性枕后（横）位的识别 持续性枕后（横）位的诊断通常可能由腹部触诊，肛诊、阴道检查和超声检查来完成。超声检查可以早期提示，阴道检查则是决定性检查。腹部触诊可触扪胎体躯干和小肢体的分布及腹部听诊寻找胎心最响部位，可以初步判明胎方位。扪及母体腹前部约1/3被胎背占据，约2/3被小肢体占据为枕后位。各占1/2的为枕横位。听取胎心最响的部位靠外侧为枕横位。由于孕妇腰椎向前突出，枕后位对影响胎儿脊柱弯曲及胎儿俯屈，胸壁贴近母体腹前壁，由胎儿左胸前壁传出的胎儿心音最响，故无论枕右后位或枕左后位，胎心率都在母体右下腹听得最响。由于肛诊难以明确胎头位置，只有经阴道检查才能确定胎方位。胎头的位置主要根据触扪先露部的形态、骨性标识、颅缝及囟门的位置来判定，在胎儿头皮水肿、胎头变形、颅有重叠明显时，矢状缝的位置走向和大小囟门的位置不易辨认，此时应扪清耳廓的位置及方向以判明胎方位。超声检测胎方位不造成感染，准确性也较高，符合率为96.77%［1］。出现产程异常及产妇提前出现向下屏气等难产征象时，应警惕持续性枕后（横）位的可能。
表3 持续性枕后（横）位分娩方式与胎儿体重关系（略）
注：a：χ2=69.12，P<0.01
表4 两组围生儿结局比较（略）
3.2 持续性枕后（横）位对分娩的影响 由于枕后（横）位胎头位置异常，胎先露部不易紧贴宫颈及子宫下段，同时由于胎头俯屈不良，胎头以枕额径通过骨产道径线增大导致胎头下降困难，从而出现子宫收缩乏力，宫颈扩张缓慢或停滞，第二产程延长等产程异常。本组结果显示：持续性枕后（横）位潜伏期延长，宫颈扩张延缓，胎头下降延缓及停滞、第二产程延长发生率明显高于枕前位组。持续性枕后位时，第一产程、第二产程及总产程时间均超过枕前位者［3］。故有产程延长倾向时，应予阴道检查，以明确诊断，及时处理。
随着胎儿体重增加，潜在性头盆不称的发生率增加，影响了分娩时胎头向内旋转或向前旋转，易导致持续性枕后（横）位，其分娩方式与胎儿体重密切相关［4］。本组亦证明随着胎儿体重增加，剖宫产率增高(P<0.01)。产程中诊断为持续性枕后（横）位者，若胎儿体重估计>3500g，以剖宫产为宜。产钳和胎吸助产主要用于≥2500g胎儿体重＜3500g的持续性枕后（横）位。本组54例阴道分娩中，有28例以枕横位或枕后位娩出，26例枕横位或枕后位徒手转成枕前位娩出，因此，胎儿体重估计在3000g左右，维持一个好的产力，部分持续性枕横位和枕后位的产妇可顺产或阴道助产分娩。
持续性枕后（横）位剖宫产时，子宫下段菲薄，胎头俯屈不良且位置较低，娩头困难，容易导致切口裂伤，产钳、胎吸助产或自然分娩时胎头俯屈不良，径线增加，出头困难，更易引起会阴裂伤。本组结果显示：持续性枕后（横）位的软产道裂伤发生率为6.75%，高于对照组(2.38%)。其中剖宫产时子宫下段切口裂伤12例，阴道产会阴裂伤5例。因此，持续性枕后（横）位不管采用何种分娩方式，均要警惕子宫下段及软产道裂伤的发生。由于持续性枕后（横）位与继发性宫缩乏力互为因果，加上软产道裂伤，因此产后出血概率明显增加。本组发现持续性枕后（横）位由于产程异常，加之手术产增加，胎儿窘迫、新生儿窒息发生率增加。
3.3 持续性枕后（横）位的处理 胎头以枕后（横）位衔接时，临产前后按头盆评分法评估头盆关系及胎儿大小，无明显头盆不称者均以试产，使用产程图监测产程进展，在试产过程中始终保持良好的产力，促使胎头枕部转向前方而经阴道分娩，潜伏期宫缩乏力，可使用强镇静剂杜冷丁100mg肌注，产妇得到休息后，产力自然加强，可以纠正轻度的胎头位置异常。并使产程顺利进展，对应用镇静剂后无明显效果者，适量使用催产素。对活跃期宫颈扩张异常者，摒除头盆不称后，即行人工破膜，同时给予安定10mg加山莨菪碱10mg静脉推注，人工破膜可消除妨碍胎头下降的反作用力并使宫缩加强，安定能选择性地松弛宫颈肌纤维使宫颈迅速扩张［5］。经上述处理2h后宫颈扩张每小时仍<1cm，胎头下降受阻，宫颈不能如期扩张，或胎头位置处于持续异常状态，为试产失败，应及时行剖宫产术。
持续性枕（横）位先露达S+3以下时，可徒手旋转至枕前位，或直后位后行产钳阴道助产，也可用胎头吸引器旋转至枕前位，边旋转边牵引，如两次不成功，应改行剖宫产术。
【】
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