386例狂犬病暴露后综合治疗结果分析

【摘要】  目的 探讨狂犬病暴露后的有效防治措施。方法 对钦州市南区人民门诊2003～2005年收治的386例狂犬病暴露后患者进行回顾性调查。结果 暴露3h～的病例占的比例最多（17.62％），＜1h的最少（3.88％）；暴露≤5h的病例占总病例数的71.24％，暴露≥8h的病例占17.62％。183例施行一期缝合，无二期缝合患者。单纯注射狂犬病疫苗的208例，于第1、第3天加倍注射疫苗的47例，联合使用抗狂犬病血清或抗狂犬病免疫球蛋白的131例。全部病例随访至今无一例发生狂犬病。结论 狂犬病暴露后及时规范的伤口处理，全程足量接种狂犬病疫苗以及联合使用抗狂犬病血清或抗狂犬病免疫球蛋白，是防治狂犬病的有效综合性措施。

【关键词】  狂犬病；伤口；暴露；综合疗法

　　狂犬病是由狂犬病毒引起的世界性人兽共患疾病，几乎遍及世界各个国家和地区。它的主要传播途径为犬伤，一旦出现临床症状，病死率几乎为100%。狂犬病在条件下免疫群无法建立。目前没有有效的方法。因此，狂犬病暴露后，对伤口及时、正确的处理方式和规范的免疫接种尤为重要。自2003～2005年我市出现狂犬病继1986年以来的第二个流行高峰［1］，期间我院共对386例狂犬病暴露后患者进行综合治疗，并收到较好的效果，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  资料来源  病例全部来自我院门诊部2003年1月～2005年12月31日登记的门诊患者。共386例，其中男255例，女131例，年龄2～87岁。其中头部损伤12例，上肢损伤64例，下肢损伤203例，躯干损伤99例，上下肢及躯干混合性损伤8例，其就诊时间为暴露后15min～14h。

　　1.2  治疗方法  按照世界卫生组织(WHO)狂犬病暴露分类及处理原则：采取局部伤口处理、疫苗免疫、部分患者应用抗狂犬病血清联合方法进行处理。

　　1.2.1  及时规范处理伤口  ①创口清洗。犬伤暴露后，尽早及时的冲洗伤口，首先用清水或肥皂水彻底冲洗创口至少20min。同时由远端向伤口处挤压周围皮肤，排出积血、瘀血、积液，清除异物及失活组织，直至创口出现苍白，接着使用3%双氧水+生理盐水冲洗伤口，用络合碘或75%酒精＋2%碘酊消毒周围皮肤，对较深、较大创口则适当扩创，彻底清洗后放置引流条或橡胶管，保证充分引流。②免疫药物浸润注射。使用抗狂犬病血清或抗狂犬病免疫球蛋白，尽可能作伤口周围浸润注射，剩余的作上臂三角肌或大腿肌肉、背部肌肉注射。③缝合。尽可能地敞开伤口，确需缝合的伤口以间断缝合为主，避免缝针过深、过紧，以能与健侧对合协调即可，伤口过深的应放置引流条或橡胶管，保证充分引流，24h去除引流物，术后创面覆盖无菌纱布，注意及时更换。

　　1.2.2  全程足量接种狂犬病疫苗  常规注射人用狂犬病纯化疫苗，即伤后0、3、7、14、30天各注射疫苗1支，儿童用量相同，严重咬伤者除按上述方法注射疫苗外应于0、3天加倍注射疫苗，并于0天注射疫苗的同时合用抗狂犬病血清或抗狂犬病免疫球蛋白，凡联合使用抗狂犬病血清或抗狂犬病免疫球蛋白者必须在全程注射完毕后第15、75或10、20、90天加强，有针剂量加倍适应证的病例首剂加倍。

　　1.2.3  其他  对于比较深的伤口和有可能感染者，使用抗生素和破伤风抗毒素。

　　2  结果

　　2.1  狂犬病暴露时间与病例数构成比  在386例暴露患者中，暴露3h～的病例占的比例最多，<1h的最少；暴露≤5h的病例占总病例数的71.24％，暴露≥8h的病例占8.29％，见表1。

　　2.2  伤口缝合与愈合时间  在386例暴露患者中，183例施行一期缝合，无二期缝合患者。头部伤口愈合时间为5～6天，躯干部伤口愈合时间为6～7天，四肢创口愈合时间为12～15天，未行一期缝合的创口愈合时间为3～14天。单纯注射狂犬病疫苗的208例，其中孕妇3例；于0、3天加倍注射疫苗者47例；联合使用抗狂犬病血清或抗狂犬病免疫球蛋白者131例。另外使用抗生素和破伤风抗毒素者48例。全部病例随访至今无一例发生狂犬病。

　　表1  狂犬病暴露时间与病例数构成比（略）

　　3  讨论
    
　　狂犬病是由患狂犬病或带病毒的动物唾液在咬伤人时引起的感染。狂犬病毒属弹性病毒科RNA病毒，它不随血液传播，但对神经组织有较强的亲和力，通常在伤口肌组织中停留至少72h，最长可达2周以上才能进入未梢神经，并由神经轴索向神经中枢作向心性扩展［2］，这给冲洗伤口中的病毒和阻止病毒进入神经末梢提供了有利的时机。资料表明［3］，若早期、正确、及时处理伤口，被狂犬咬伤的发病机率可降至0.15%左右。同时在伤口的处理上应注意一般不予缝合包扎，缝合可造成人为的损伤神经并加速病毒对神经组织的侵袭，包扎则不利于组织液及渗出液的引流。及时、规范地处理创口，在预防狂犬病的作用上与疫苗和抗狂犬血清的应用三分天下［4］，而在病毒进入末梢神经前在咬伤局部应用抗狂犬病血清免疫是最适宜的［5］。
    
　　总之，处理暴露患者，预防狂犬病的发生，关键在于是否能够及时、规范地处理伤口，同时及时、有效、足量、全程使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清或抗狂犬病免疫球蛋白，综合应用破伤风抗毒素和抗生素，通常能收到满意的预防效果。

【】
  　　［1］ 何毅，沈平，郑守良，等.钦州市2003～2005年狂犬病流行调查分析［J］.预防医学杂志，2006，7（4）：37-38.

　　［2］ 彭文伟.传染病学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2000：66.

　　［3］ 崔巍.狂犬病的流行概况及防制［J］.医学动物防制，2004，20(8)：508-509.

　　［4］ World Health Organization.Expext Commitlee on Rabies Eight Report ［P］.WHO Tech.Rep Ser，1992：8241-8284.

　　［5］ 迮文远.计划免疫学［M］.2版.上海：上海技术文献出版社，1997：489.