循证护理在嗜铬细胞瘤手术中的应用
【关键词】 嗜铬细胞瘤；外科手术；护理
循证护理（evidence based nursing，EBN)即以有价值的、可信的研究结果为证据，提出问题寻找实证，对患者实施最佳的护理。2001～2005年我们尝试运用循证护理模式完成14例嗜铬细胞瘤手术配合护理，与过去的手术护理模式相比，护士工作更主动、更积极，手术过程顺利，增加了手术安全系数，提高了手术医生和麻醉师的满意度，收到良好效果。现报告如下。
1 对象与方法
14例患者中，男8例，女6例，年龄24～53岁，平均37.5岁。诊断为肾上腺嗜铬细胞瘤12例，膀胱嗜铬细胞瘤１例，后腹膜嗜铬细胞瘤１例。麻醉方式：均采用快速诱导插管全麻。手术体位：平卧位9例，侧卧位5例。手术过程：术中血压波动在2.7kPa以上的有10例，出现高血压危象，心律失常1例。失血量在500ml以上者7例，其中意外损伤大血管并发大出血2500ml，出现失血性休克1例。其余手术过程顺利。结果：无一例因护理不周而发生不良并发症。
2 循证护理实践过程
2.1 提出问题 ①恐惧、焦虑等情绪变化引起血压升高的预防问题；②体位改变引起血压变化的应对问题；③输液输血的管理以及各种血管活性药物的应用问题；④如何默契配合麻醉师和手术医生工作，避免术中并发症发生，以及应对措施问题；⑤如何预防出现高血压危象、低血压、心律失常、失血性休克、肺水肿等并发症的问题及护理措施。
2.2 寻找实证，收集证据 针对问题查阅相关教科书及护理等，寻找最佳的护理证据。收集结果显示：
2.2.1 嗜铬细胞瘤为功能性肿瘤，引起的症状错综复杂，是人体变异最大的肿瘤［1］。以分泌大量儿茶酚胺类物质致使患者周围微循环血管床长期处于收缩状态，血容量减少，导致高血压、高代谢和高血糖。发作突然，病情凶险，发作多无。患者常并发心脑血管意外。
2.2.2 本病误诊率较高，因此隐匿病人的病死率高达50%以上［2］，患者常多方求治无效。突然频繁发作，影响工作和生活，手术是目前嗜铬细胞瘤唯一有效的方法，但危险性大，绝大部分患者缺乏对疾病的了解，由于病情的特殊性，其恐惧焦虑、精神紧张状态超出一般患者。而情绪的不良刺激均可诱发血压升高。
2.2.3 体位改变可以引起血压变化。在搬运和安置侧卧位时，突然的体位变化可以出现体位性低血压，而侧卧位安置暴露术区时有可能挤压肿瘤，使肿瘤分泌释放大量儿茶酚胺进入血管使血压骤然升高引发高血压危象。
2.2.4 麻醉是问题关键所在，麻醉所需的插管、拔管、穿刺等均可引起刺激。此外，患者呛咳腹压加大，挤压肿瘤区域均可使血压波动。
2.2.5 扩充血容量。由于瘤体分泌大量儿茶酚胺，使血管处于收缩状态，血压升高而血容量不足，切除肿瘤后儿茶酚胺骤然减少，血管床开放，血容量不足就成了主要矛盾，因此扩充血容量亦是十分重要的措施［3］。术中切除肿物前后快速大量输液输血及多种药物使用，如果护理不周密，将会给病人带来不良的影响甚至危及生命。
2.2.6 术中探查、分离、切除肿瘤3个时间段血压波动迅速急骤。可因挤压使儿茶酚胺类物质大量分泌进入血液使周围血管床收缩，引发严重的高血压危象。高血压危象的危险性在于并发左心衰竭、肺水肿、脑血管破裂以及伴有呼吸衰竭的惊厥和高血压后的严重休克［4］。在阻断肿瘤血管，切除肿瘤后儿茶酚胺急剧减少，因机体长期的适应性和术前血容量相对不足可引起严重的低血压。
2.2.7 肾上腺血供极为丰富且贴近大血管，术中易损伤腔静脉及肝脾而引起失血性休克。
2.2.8 各种并发症均可发生在术前准备、麻醉操作、术中处理各时间段内。在配合手术中重在预防，一旦发生，积极配合采取各种措施全力抢救。
2.3 证据评价 多方咨询泌尿科、内分泌科、麻醉科专家、手术医生和护士同事意见，均评价上述证据真实可靠。尝试运用循证护理模式进行嗜铬细胞瘤手术的护理，观察其结果。
2.4 临床护理措施
2.4.1 术前准备
2.4.1.1 成立手术协助小组 我们在接到手术通知后由麻醉师、巡回护士与洗手护士组成协助小组，主动与病区手术医生取得联系，了解患者血压控制与扩容等情况，与责任护士了解患者心理反应，共同研究，制定方案，商讨各项细节，把问题想在先，工作做在前。
2.4.1.2 心理护理 以高度的同情心和热情，亲切关心体贴患者，消除恐惧焦虑。本组有1例曾以重度妊高征子痫住院的产妇，婴儿死亡，产后血压仍高，出现双目失明，确诊为肾上腺嗜铬细胞瘤，患者心理负担很重。我们两次到病房探望并开导鼓励，做好思想疏导工作，告诉她肿瘤的95%为良性，手术后双眼可复明，还能和正常人一样怀孕生孩子。然后我们继续给她介绍手术室的环境，各种仪器设备的作用，使用方法均为确保患者安全，取得患者信任，患者终于点头微笑，消除了恐惧焦虑。手术当日当向她问好时，她微笑着说：“我认识你，我都知道，不害怕。”患者能以最佳状态积极配合手术，手术过程顺利。
2.4.2 术中配合
2.4.2.1 环境准备 我们均提前做好术前一切用物、设备准备。细心周全，避免患者看到、听到工作人员忙碌频繁走动，忙于调试仪器设备发出噪声，以防不良刺激影响患者情绪，引起血压升高。
2.4.2.2 麻醉配合 巡回护士按计划协助麻醉师备齐麻醉药品：异丙酚、咪唑安定、芬太尼等。升压药：去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等。降压药：硝普钠、酚妥拉明、立其丁，硝酸甘油。强心药：心得安、西地兰、心律平等。利尿药：速尿。按计划配合麻醉师采用快速诱导插管全麻，在诱导及术中注意观察麻醉深浅度，因为麻醉过浅可引起应激反应，造成血压波动。
2.4.2.3 术中输液、输血 首先建立两条18～20G留置针静脉通道，麻醉后再进行必要的刺激性操作，如导尿、桡动脉穿刺、颈内静脉置管等。常规颈内静脉置管用于监测中心静脉压和作为升压药的使用通道，各种药品配置后要标记清楚。升、降压药均通过三通管，随时调用，确保抢救万无一失。术中密切监测血压、中心静脉压、心率、尿量、动脉压等指标。迅速准确使用各种药物。巡回护士集中精力，保持手术间安静。口头医嘱必需由医生—护士—医生—护士重复确认无误后方迅速给予。高血压危象是嗜铬细胞瘤手术中最常见、最危险的并发症。本组有1例患者术前血压运用多种药物或联合用药控制性降压，效果均不理想，在插管麻醉时突发高血压危象、心律失常、心衰，血压由18.62/12.64kPa骤升到32.56/29.26kPa，ＨＲ由84次/min上升到190～224次／min。经迅速给予硝普钠、立其丁、硝酸甘油控制性降压，西地兰强心等一系列抢救后症状好转，手术继续进行，过程平稳。
2.4.2.4 台上台下密切配合 手术医生、麻醉师、洗手护士、巡回护士多方面默契配合，特别是在体位安置、探查肿瘤、分离肿瘤、阻断血运及切除肿瘤几个时间段，相互提醒注意，精力高度集中，除了严密观察血压、心率、中心静脉压、桡动脉压外还必须观察手术每项操作，熟悉整个手术过程，每一步骤可能突发的严重意外后果，及时发现问题，尽早提醒，并配合医生作出处理。应急措施做到心里有数，忙而不乱，急而不躁。例如 ：低血压通常发生在阻断肿瘤血运或切除肿瘤时及控制性降压药使用过量时发生。为预防低血压，手术医生一般不急于迅速切除肿瘤，护士应在分离血管后递给带胶管的钳子，先阻断血运，观察血压变化，血压骤然下降立即开放阻断钳，并轻轻挤压肿物让它释放儿茶酚胺类物质升高血压。如此反复，直至阻断血运，血压波动不太大时切除肿瘤，切除后出现低血压才给予升压药物。为防止控制性降压引起的低血压，护士应了解升压药的使用方法，如药物的稀释，不用极量，并在阻断切除肿瘤前停用降压药等，并快速输液。
2.4.2.5 嗜铬细胞瘤患者往往因误诊肿瘤生长较大并与腔静脉粘连，操作中易损伤撕裂腔静脉引起大出血，加之分离肿瘤血压升高的假象，如不能正确判断可致失血性休克。如1例巨大嗜铬细胞瘤患者肿物与下腔静脉很近。手术开始前即与血库取得联系，备足血液制品。并准备好无损伤血管钳、无损伤缝线明胶海绵等止血用品，充分暴露好术野。当分离不慎撕裂血管发生大出血，因为有了充分的准备，经加压快速输液输血，配合台上止血，患者短期内失血量达到2500ml仍没有出现失血性休克症状。
2.4.2.6 高血压危象、低血压、失血性休克、肺水肿均可引起心律失常，在处理好上述并发症后心律失常大多数均好转，术中应严密监视心率、心律变化。本组患者中无肺水肿发生，分析原因为做好中心静脉压监测，为静脉补液提供了可靠依据和预防处理高血压危象发生有积极作用。
【】
［1］ 吴阶平.实用泌尿外科［M］.北京：人民军医出版社，1991.471.
［2］ 张立生.嗜铬细胞瘤病人的麻醉处理［J］.国外医学(麻醉与复苏分册)，1985，12(2)：111.
［3］ 苏建堂，尤国才，眭庚，等.嗜铬细胞瘤的围手术期处理［J］.中华泌尿外科杂志，1996，17(3)：224.
［4］ 方作平.外科危重病人的处理［M］.上海：上海技术出版社，1991.78.
［5］ 翟永华，刘琳，柴颖.嗜铬细胞瘤切除术72例护理体会［J］.齐鲁护理杂志，2005，11（10）： 102.
［6］ 梁管娥，张艳玲.循证护理在１例肾上腺嗜铬细胞瘤切除术病人护理中的应用［J］.护理研究，2005，19(11)：2437-2438.
