经尿道前列腺切除后尿道狭窄原因分析

              作者：毕革文，伍松合，张力，王权胜，覃智标，李峰 

【摘要】  目的 探讨经尿道前列腺汽化（TUVP）联合电切术（TURP）切除前列腺增生（ＢＰＨ）后尿道狭窄的原因及减少并发症发生的有效方法。方法 分析22例施行TUVP加 TURP切除前列腺后发生尿道狭窄的原因。结果 尿道外口狭窄3例，反复尿扩后症状消失；尿道球部2例，经尿道冷刀切开后梗阻解除；前列腺尖部狭窄6例，膀胱颈部狭窄11例。重新给予电切后治愈。感染、尿道损伤、前列腺尖部切除不完整、膀胱颈部挛缩是尿道狭窄的主要诱因。结论 严格掌握手术指征，手术前后充分抗炎治疗及熟练细致地操作能有效地降低并发症的发生。

【关键词】  前列腺增生；经尿道前列腺切除术；尿道狭窄

　　我们自1999～2005年应用经尿道前列腺电汽化术（TUVP）联合经尿道前列腺电切术（TURP）治疗前列腺增生症（ＢＰＨ）350例，出现尿道狭窄22例。现报告如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  350例ＢＰＨ施行TUVP加 TURP切除前列腺术后1～6个月，出现尿道狭窄２２例，其中尿道外口狭窄3例，尿道球部2例，前列腺尖部狭窄6例，膀胱颈部狭窄11例。

　　1.2  治疗方法  持续硬外麻醉下，截石位。应用沈阳大学电切镜或美国顺康ACMI F25.6电汽化镜，铲状汽化电极和电切环，在电视监视下直视切除前列腺，汽化功率为220～260W、电凝功率为50～60W、电切功率为100～180W。再先后切除右叶和左叶及中叶。最后改用电切环修平创面及前列腺尖部。出现尿道狭窄后，尿道外口给予反复尿扩，尿道球部狭窄给予镜下放射状冷刀切开解除梗阻。前列腺尖部及膀胱颈部均重新给予狭窄环电切。

　　2  结果

　　尿道外口狭窄3例，反复尿扩后症状消失。尿道球部狭窄2例，经尿道冷刀切开后梗阻解除。前列腺尖部狭窄6例，膀胱颈部挛缩狭窄11例，重新给予电切治疗后治愈。

　　3  讨论

　　TURP是泌尿外科治疗BPH最常用的方法，被认为是治疗BPH的金标准。TUVP是20世纪90年代在TURP基础上开展起来的治疗BPH的一种新技术，经TUVP+TURP联合治疗BPH已普及开展。在开展的过程中也出现一定并发症，其中最常见影响最大的是尿道狭窄［1］，其发生率为3%～8.8%［2］，包括膀胱颈挛缩性狭窄，发生率为2%～3.2%［3］，狭窄好发部位是：尿道外口、尿道球部阴茎阴囊交界处、 前列腺尖部、膀胱颈部。临床表现为排尿不畅、尿股分叉、纤细、最大尿流率减少。

　　3.1  尿道外口及球部狭窄原因  ①尿道感染，术前感染未充分控制，术后抗感染治疗及护理不充分；②术中未充分润滑，操作粗暴，反复进出，导致镜鞘对尿道的机械损伤；③ 导尿管选择使用不当，尿管留置时间较长。本组2例患者合并糖尿病、肾功能不全、凝血机制异常，术后留置尿管10～14天，尿管刺激、尿道分泌物增多、感染又导致尿道瘢痕组织增生、出血、狭窄。导尿管型号太大会压迫尿道，分泌物无法排出或排出不畅又加重感染［3］。

　　3.2  前列腺尖部狭窄原因  ①前列腺尖部切除不充分，两侧叶残留组织较多，形成关门现象。尤其是精阜两侧不够平坦，术后组织水肿明显，创面粘连。②尿路感染未充分控制加重组织水肿期，延长创面愈合时间，导致创面反复修复，纤维组织增多，瘢痕化愈合，最终形成狭窄环。③切除前列腺尖部组织时仍用功率较大的汽化切割，虽然术中视野好，出血少，但由于创面粗糙，尖部组织灼伤，加大创面水肿，延长愈合时间或直接导致瘢痕愈合［4］。

　　3.3  膀胱颈挛缩性狭窄原因  ①多发生在小前列腺，三角区抬高患者，一旦中叶切除后，特别是膀胱颈部纤维环被打开，则膀胱颈部下缘就缺少了使其膀胱颈张开向下的牵拉力量，结果膀胱颈上抬更加明显，其颈部出口不是扩大反而更小。②这类病人由于膀胱颈部的结合部变得毛糙，加上三角区的抬高，在后面的镜鞘移动过程中极易戳穿膀胱后壁，有称三角区下穿孔，导致水吸收加速。组织水肿更加明显。而穿孔后的膀胱颈部下缘完全失去组织牵拉作用，并出现三角区下空腔，需要组织纤维化填塞，引起膀胱颈部大面积纤维化，最终形成纤维化愈合，出现狭窄。③后壁的掀开可致术后置导尿管的困难。往往需要反复插管，而且需要借助导引丝帮忙。这个过程又加重了损伤，最终导致膀胱颈部狭窄。④炎症感染、汽化或电切时电流过大，膀胱颈局部灼伤瘢痕收缩，仍是膀胱颈部狭窄主要原因之一。⑤合并慢性前列腺炎或患者自身为瘢痕体质也是膀胱颈部挛缩因素［5］。

　　3.4  预防方法及  ①术前应控制感染，并应用抗雄激素药物。②术中操作应轻柔，避免损伤尿道粘膜。③掌握好汽化的深度和速度。④手术止血彻底时，不必牵引气囊尿管；若需牵引，尿道外口应用凡士林纱布与牵引纱布隔开，可预防尿道外口狭窄。术后每日挤压尿道，使尿道分泌物排出，可减少尿道感染及尿道狭窄的机会。如果出现狭窄，术后可以口服皮质激素，局部注射曲安奈德(醋酸确炎舒松A)，以及应用新近开发的halofuginone(一种预防尿道狭窄的制剂)，均可预防或减轻尿道瘢痕的形成［6］。⑤小前列腺增生，三角区抬高患者，需要注重保护膀胱颈部纤维环的完整性。本组2例尿道外口狭窄经过反复尿扩，症状消失，尿道球部狭窄给予镜下放射状冷切开解除梗阻。前列腺尖部及膀胱颈部均重新给予狭窄环电切除，最终全部治愈。

【】
  　　［1］ 章咏裳，庄乾元，周四维.腔内泌尿外科的一种新技术——经尿道前列腺汽化术［J］.中华泌尿外科杂志，1997，18（3）：136.

　　［2］ Talic RF，El Tiraifi A，El Faqih SR，et al.Prospective randomized study of transure thralvaporization resection of the prostate using the thick loop and standard transurethral prostatectomy ［J］.Urology，2000，55(6):886-890.

　　［3］ 吴刚，门翔.经尿道电切及汽化电切治疗良性前列腺增生术后并发症的防治［J］.中原医刊，2006，33（2）：8－9.

　　［4］ 酒涛，赵明义，刘建军，等.前列腺电汽化术后排尿困难9例分析［J］.郑州大学学报(医学版)，2003，38（6）：999－1000.

　　［5］ 陈潜.前列腺汽化电切术并发症相关因素分析［J］.内镜杂志，2004，10(2):84－85.

　　［6］ Jaidane M，Ali-El-Dein B，Ounaies A，et al.The use of halofuginone in limiting urethral stricture formation and recurrence: an experimental study inrabbits ［J］.Urol，2003，170(5):2049-2052