经输尿管镜钬激光治疗复杂输尿管结石42例报告
【摘要】 目的 探讨腔内钬激光复杂输尿管结石的有效性和安全性。方法 输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石102例，其中复杂输尿管结石42例，包括合并肉芽组织包裹18例，并发息肉结石14例，输尿管多发结石4例，ESWL术后石街形成2例，输尿管狭窄4例。结果 输尿管上段结石排净率为83.33%（10/12），中下段结石排净率为93.33%（28/30），并发症发生率为14.29%（6/42）。结论 腔内钬激光技术是目前微创治疗复杂性输尿管结石首选、高效、安全的术式。
【关键词】 输尿管结石/治疗；激光；钬
输尿管镜技术结合钬激光在泌尿系结石的治疗中体现出越来越大的优势，相比气压弹道碎石，钬激光以其独特的性能在处理复杂性输尿管结石方面表现出较大的优越性。我科自2005年2月～2006年1月，采用安微合肥科瑞达公司HLM-1-3医用钬激光机经输尿管镜治疗输尿管结石102例，其中复杂性输尿管结石42例，效果满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例中，男30例，女12例；年龄19～67岁，平均43.5岁。输尿管上段结石12例，中段4例，下段26例。其中合并炎性肉芽组织包裹18例，息肉14例，并发性输尿管结石4例。ESWL术后石街形成2例，合并输尿管狭窄4例。对侧肾萎缩合并肾功能不全1例。结石直径6～25mm，平均15mm。
1.2 治疗方法 均采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，逆行置入Wolf F8～9.8硬性输尿管镜，抵达结石部位后导入钬激光光纤碎石。合并息肉填塞肉芽组织包裹，结石远端输尿管狭窄者，先用钬激光光纤碎石，钬激光能量0.8～1.0J，脉冲频率8～15Hz，将结石击碎至大小1～2mm碎片状。手术时间为15～120min，平均为35min。常规留置双J管4～8周。经摄泌尿系平片、静脉肾盂造影(IVP)确认无残石后方拔除双J管。
2 结果
1月内输尿管上段结石排净10例，排净率为83.33%，中下段结石排净28例，排净率为93.33%；40例1次碎石成功，2例1次碎石失败者均为上段结石，部分结石漂移至肾盂，后辅以ESWL治疗一次后结石排净。合并输尿管损伤穿孔2例，碎石成功且在输尿管镜顺利到达肾盂后置双J管后安全退镜，无尿外渗、腹膜炎等并发症；术后高热者4例，经尿培养后选择敏感抗生素治疗4天治愈。中等度发热18例，术后经抗炎治疗痊愈。全部病人术后均有不同程度血尿，经对症处理或拨除双J管后消失。所有42例病人无中途改行开放手术者。
3 讨论
3.1 手术治疗难点 20世纪90年代以来，输尿管镜技术在泌尿外科微创治疗结石方面迅速，通过输尿管镜操作腔道，配合使用各种碎石手段，可使绝大多数尿路结石得到有效微创治疗，免除了开刀之苦，该技术配合超声碎石、气压弹道碎石进行腔内碎石治疗，能有效地提高了微创手术治愈率，但在治疗过程中也发现了一些难处理的复杂性输尿管结石（如合并有肉芽组织包裹，合并息肉形成、ESWL术后石街形成，输尿管狭窄等病变）。主要是上述合并病限制了输尿管镜到达结石部位从而无法碎石。本组复杂性结石指以下几种情况结石：①炎性肉芽组织包裹性结石；②并发输尿管息肉结石；③输尿管巨大结石；④输尿管多发结石或石街形成；⑤合并输尿管狭窄的结石。
3.2 钬激光优点 利用钬激光独特性能结合输尿管镜技术处理上述复杂输尿管结石与以往手段相比，给人一种迎刃而解的感觉。本组资料显示，在安全性、碎石成功率、排净率方面均有显著提高。孙颖浩等［1］报告钬激光治疗输尿管结石总体一次粉碎成功率达95.7%左右，而气压弹道碎石总体粉碎率为69.7%。钬激光是氪闪烁光源激活嵌在钇—铝—石榴石晶体上的钬元素而产生的脉冲式近红外线激光，波长约2140nm，恰在水的吸收范围内。碎石过程中结石表面的水和结石中的水吸收了钬激光的能量后汽化形成小球，汽化小球随后裂解所形成的冲击波产生二次压力，使结石粉碎。钬激光具有：①穿透深度浅(<0.5mm)；②脉冲时间短（0.25ms），瞬间功率高（10kw），可击碎各成分结石；③光导石英纤维细（320～550μm），便于腔内操作；④独特的精确汽化、切割组织功能和凝血功能等特点［2］。正是由于钬激光的上述特点，使复杂性输尿管结石的处理成功率明显提高。
3.3 并发症 本组病人均为复杂性输尿管结石，其中合并输尿管狭窄的4例患者，均为结石远端狭窄，管腔仅能通过F3输尿管导管，我们用钬激光沿导管方向在管壁一侧内切开狭窄环，从而使镜身通过狭窄处到达结石部位而进行碎石，但在操作中动作要轻柔，输尿管导管上行困难时慎用钬激光盲目切割，防止输尿管穿孔发生。另外，碎石时间应尽可能缩短，因为勉强通过输尿管狭窄处的镜身与输尿管壁之间附着紧密，加上输尿管切割损伤，操作时间长，输尿管痉挛、水肿，易使退镜困难导致输尿管断裂、粘膜撕脱等严重并发症。
3.4 结石合并肉芽组织包裹或息肉的处理 对于结石合并肉芽组织包裹或息肉形成者，若结石被肉芽或息肉完全遮挡而不可见者，宜用钬激光只灼除结石正下方视野中的肉芽或息肉，显露部分结石，若出血导致术野不清，可用水冲洗或等待片刻待视野清晰后方进行碎石，碎石时宜采用中央打洞法，由结石中心处开始碎石，待结石中央通道形成后再向边缘扩展，最后处理包裹结石的肉芽组织或息肉，这种方法的好处有：①中央通道形成后，使输尿管通畅（局部），利于冲洗液循环，保证视野清晰；②利用结石被肉芽组织固定，由中央到周边蚕蚀样碎石可防止部分大块碎石漂移至肾盂而导致完全碎石失败；③先处理结石边缘部分易导致肉芽、息肉出血、视野不清，从而使输尿管穿孔等严重并发症发生机会增大，导致手术失败。
3.5 输尿管上段结石的处理难点 由于输尿管上段结石时距离肾盂近，在灌注液压力下，结石极易漂移至肾盂。本组有2例病人因部分结石漂移至肾盂而导致一次碎石失败，在使用气压弹道碎石时尤其容易发生，因为气压弹道碎石原理是利用机械能碎石，碎石过程中极易将部分较大块碎石弹入肾盂内，使用钬激光碎石因无动能作用，结石漂移发生率明显降低，但不能完全避免，这与操作者经验、手法相关。我们在操作时应注意：①采用头高枕低位或肾区垫枕。②对于上段结石较小，IVP提示造影剂能通过结石者，表明结石相对不固定，因此入镜时灌注水压不宜过高，入镜后立即关闭灌注开关，术野欠清时可改用60ml注射器人工低压注水。③碎石前先用F3导管跨过结石置于结石上方，碎石时可用钬激光纤维将结石压向一侧输尿管壁上碎石。④钬激光能量尽量调低至1.0～1.25J，脉冲频率降至8～10Hz为宜。⑤碎石操作用由边缘开始的蚕蚀法为佳，操作时应轻柔、切忌情绪急躁。
3.6 并发症的预防 输尿管镜下钬激光碎石是建立在输尿管镜操作基础上的腔内操作技术，都有一定的并发症发生率，本组病人并发症发生率为14.29%。吴开俊等［3］报告其并发症的发生率为2%～8%，包含输尿管穿孔，输尿管断裂、出血、高热等。但上述并发症经积极对症处理均能有效控制。关于留置双J管作内支架管引流的问题，葛金山等［4］认为由于钬激光创伤小，故不主张放置支架管，并观察到并未增加并发症发生，且可减少患者的术后症状。我们的体会是对于复杂输尿管结石术后患者应常规留置双J管，因为在处理输尿管合并病时不可避免地存在不同程度的粘膜损伤，一定时间内有输尿管瘢痕狭窄形成的可能，留置内支架管可减少输尿管继发狭窄的机会，从而降低远期结石复发率。综上所述，钬激光联合输尿管镜技术是目前腔内微创治疗复杂输尿管结石首选治疗方式，具有安全、高效、微创、结石排净率高等优点。
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［1］ 孙颖浩，王林辉，唐国强，等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石比较［J］.中华泌尿外科杂志，2001，22（3）：145-147.
［2］ 沈文浩，熊庆思，宋波.钬激光技术在泌尿外科的应用［J］.国外医学(泌尿系统分册)，2003，23（3）：270-271.
［3］ 吴开俊，李逊.腔内泌尿外科技术治疗上尿路结石10年［J］.腔内泌尿外科与体外冲击波碎石，1995，(1)：62.
［4］ 葛金山，陈文彬，孟宪涛，等.钬激光治疗复杂输尿管结石［J］.国外医学(泌尿系统分册)，2004，24（5）：719-720.
