血液透析患者血管通路的选择和护理现状

【关键词】  透析；肾透析；血管通路；导管，留置；护理

　　血管通路是血液透析技术的先决条件，如何保证及时有效的透析效果，必须首先建立血管通路，稳定、可靠的血管通路是患者进行血透的基本保证［1］。我们在理论上和临床工作中进行了追踪和探索，现综述如下：

　　1  血管通路的选择

　　1.1  临时性血管通路  包括动静脉直接穿刺、动静脉外瘘及临时性中心静脉插管［2］。

　　1.1.1  直接动静脉穿刺  急性肾功能衰竭、药物、毒物、食物等中毒需急诊透析的患者，最好采用暂时性血管通路［3］。动脉以桡动脉为主，其次为足背动脉作为血管通路的引血端；静脉以同侧上肢肘正中静脉为主，其次是对侧上肢肘正中静脉或双下肢大隐静脉作为血管通路的回血端［4］。此法操作简单、方便、部位表浅、成功率高［5］，但易损伤血管、有局部血肿形成等不足之处。

　　1.1.2  动静脉外瘘  动静脉外瘘尽管可以解决急诊透析问题，但由于存在血栓形成、感染、脱出等严重的并发症，侧肢活动受限、不能浸湿，给患者生活和工作带来很多不便，一般不主张长久使用。现已被动静脉内瘘取代。

　　1.1.3  股静脉置管  主要用于紧急抢救病人或周围血管路径差的病人。使用单针双腔透析用导管行股静脉穿刺置管术，此方法风险小、安全，其优点是血流量丰盈、重复治疗时不用反复穿刺，但穿刺针价格较贵，易发生感染、病人活动不便等。病人躁动不安不能配合治疗多选用股静脉置管法［4］。

　　1.1.4  锁骨下静脉置管  采用涤纶套单针双腔透析导管不易发生局部感染，易固定、美观、活动方便，患者乐于接受［6］；但危险性和操作技术难度大，与穿刺有关的并发症如误穿动脉、血胸、气胸、臂丛神经损伤等发生率高达42％～50％，远期并发症则包括血栓形成和血管狭窄、导管功能障碍［7］。

　　1.1.5  颈内静脉置管  血流量充足、恒定，不受体位影响，活动方便，易固定、便于护理，不易损伤胸膜，血流方向与重力方向一致，血栓形成和血管狭窄发生率低［8］。

　　1.1.6  颈外静脉置管  具有简单、快速、安全、有效等优点，适用于紧急透析时的临时血路建立及内瘘成熟前的血管通路［9］。

　　1.2  长期性血管通路

　　1.2.1  自体动静脉内瘘术  为终末期肾功衰患者创建血管通路的首选方式，内瘘对透析的效果和患者长期存活有重要影响。内瘘成熟约需4～6周，一般术后4～6周才开始使用，以便静脉端充分扩张，避免吻合口狭窄内瘘闭塞［10］。

　　1.2.2  钛制轮钉内瘘  该手术简单、安全、可靠、出血少、成功率高、并发症少，长期使用不易发生栓塞和“窃血”征象，成熟期短，吻合口小，不易发生心力衰竭［11］。

　　2  血管通路的护理
    
　　长期维持性血透患者，由于血管通路并发症（感染、出血、血栓、闭塞、疼痛、狭窄）的发生，使透析效果不佳，甚至危及生命［12］，如何使用和保护血管是护理的重要工作内容之一。

　　2.1  直接穿刺血管路径的护理  ①向病人或者家属讲解血透治疗的目的、意义、必要性；②常选用桡动脉、足背动脉进行穿刺，每次进针的角度、方向、深浅完全一样，假性动脉瘤方能形成，假性动脉瘤血流量充足，一次穿刺成功率高，不改变血流方向，不影响局部微循环，可减少和延缓心衰的发生，避免局部水肿［13］，以后可以在假性动脉瘤上穿刺；静脉回路首选双上肢的正中静脉、头静脉、贵要静脉、大隐静脉；③透析过程中观察有无血流量不足，及时调整针尖位置，如出现血管痉挛时，给予局部热敷，必要时用血管解痉药；④透析结束用创可贴外贴针眼，用无菌纱布卷置穿刺点上拔出针头后按压局部并用弹力绷带环压止血，动脉点压迫2～4h拆除绷带，静脉点压迫1～2h即可；⑤透析后观察穿刺点有无渗血、肢体有无肿胀、皮肤颜色、温度及末梢循环情况，穿刺肢体24h内避免受压、测血压、穿刺等，发现异常及时处理，血肿一旦形成，给予局部冰敷后，用新鲜马铃薯薄片敷于患处，2～3h更换1次，或者用毛田七草药搓碎湿敷于局部，达到活血化瘀功效，临床效果显著。

　　2.2  静脉置管的护理

　　2.2.1  穿刺部位的护理  注意观察穿刺点有无红肿、痛、热及脓性分泌物；保持敷料清洁干燥，根据创面情况宜选择每天2次更换敷料1次［14］，选择无菌透明薄膜敷料效果最好［15］。

　　2.2.2  单针双腔透析导管的护理  透析前拧开透析接管的肝素帽，常规消毒导管末端后用注射器抽吸管腔内的肝素钠盐水，如无血栓，从静脉端注入首次肝素量（20mg），连接透析管道即可进行透析，连接处用无菌治疗巾包好；透析后，用生理盐水将双腔导管冲洗至无血后注入肝素钠盐水（5mg）夹紧管道，拧紧肝素帽，用无菌纱布包裹好固定于皮肤。常规每日用稀肝素盐水通管，观察有无血凝块，定期监测出凝血时间，坚持早期发现，早期处理，在装卸接头时要特别注意无菌操作［1］，每次透析更换肝素帽，不能重复使用。

　　2.2.3  血栓的预防和处理  置管后避免过度活动和局部受压，以免静脉压力过高导致血液反流、出血或血栓的形成；如导管已发生了血栓，采用揉摩回抽法［16］，可恢复导管的功能。溶栓方法：尿激酶10万u，加生理盐水5ml分别注入动静脉导管腔内30min，回抽出被溶解的纤维蛋白或凝血块，若数次无效，可重复进行。

　　2.3  动静脉内瘘的护理  ①准备做内瘘的手臂血管要避免做静脉穿刺和各种注射，以免影响内瘘的建立和形成［17］。②内瘘的使用：在进行内瘘穿刺时严格无菌操作，并确保一针成功。避免止血带结扎过久，避免固定点穿刺而使血管内膜损伤，血栓形成［17］；造瘘侧肢体禁止加压（如测血压）及各种注射，不能受压，防止吻合口撕裂。穿刺时动脉穿刺点距离瘘口3cm以上，静脉穿刺点距动脉点5cm～8cm以上，此次穿刺点距上次穿刺点3mm以上［18］。透析拔针后，用创可贴贴针眼，后用无菌纱布卷压迫，压力以不出血为宜。③内瘘术后抬高造瘘肢体，每天更换切口敷料，观察切口愈合情况，定时用听诊器听有无血管杂音、手触震颤感；注意切口有无渗血、红肿热痛及脓性分泌物，发现异常及时处理。

　　3  结语
    
　　综上所述，血管通路是血液透析的重要环节，建立稳定可靠的血管通路是进行血液透析的基本保证。据统计透析患者为建立血管通路及治疗血管通路的并发症需花费1/４的住院时间，特别是血管条件差和老年重症患者更多。因此，只要注意加强护理，并发症不多，目前如何预防感染及血肿、血栓形成等并发症值得我们深入探讨。

【】
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