手术治疗肩锁关节脱位22例
作者：郭天明，刘克，郑钦洪，庄桂炉，周少辉
［摘要］目的：肩锁关节脱位的常用手术方法。方法：克氏针+钢丝内固定肩锁关节脱位6例，锁骨钩钢板治疗16例。结果：用前者术式优4例，良2例；用后者优14例，良2例。术后均无脱位。结论：锁骨钩钢板是治疗肩锁关节脱位的较好方法。［关键词］肩锁关节脱位；手术治疗；锁骨钩钢板
［Abstract］Objective: To summarize the frequent operation methods of acromioclavicular joint dislocation. Methods: Six cases of acromioclavicular joint dislocation were treated with Kirschners needle and wire, 16 cases treated with Wolter clavicular plate. Results: Four cases were excellent and 2 good by using Kirschners needle and wire, 14 cases were excellent and 2 good by using Wolter clavicular plate. Redislocation wasnt occurred after operation. Conclusion: The Wolter clavicular plate is a good choice for acromioclavicular joint dislocation.
［Key Words］acromioclavicular joint dislocation; surgical therapy; Wolter clavicular plate
临床上肩锁关节脱位较为常见。对移位不明显的轻度脱位，一般行保守治疗，但对于伴有喙锁韧带断裂的完全脱位，手术治疗是必要的。1999_01～2004_12我科手术治疗肩锁关节脱位22例，现报道如下。
1 资料与方法
11 一般资料
本组男性18例，女性4例。年龄16～50岁，平均366岁。左侧肩锁关节脱位16例，右侧6例。车祸伤14例，重物压伤5例，高处坠落伤3例。受伤至手术时间2～14d，平均46d。
12 损伤类型
按Tossy分型［1］Ⅰ型：肩锁韧带撕裂和部分断裂。Ⅱ型：肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤；Ⅲ型：肩锁和喙锁韧带完全断裂。本组Ⅱ型7例，Ⅲ型15例。
13 治疗方法
克氏针+钢丝固定术(6例)：从肩峰向锁骨方向穿入1～2枚15mm克氏针，使其穿过肩锁关节进入锁骨3～4cm，将克氏针的末端埋入肩峰周围组织，修复肩锁关节囊及韧带。此时肩锁关节已初步复位固定，在上述基础上，于锁骨外1/3处前后方向钻孔，穿18号钢丝，钢丝两端交叉成“8”字越过肩锁关节顶面，环绕到克氏针尾端，均匀用力拧紧钢丝，修复肩锁关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带。也可在锁骨钻孔，穿入钢丝，将钢丝套在喙突上拧紧，同样产生一个向下的压力作用(图1)。锁骨钩钢板固定法(16例)：探查喙锁韧带，韧带断端预置缝线备用。锁骨外段上表面剥离至充分，将钢板钩部在肩锁关节后方插入肩峰下，按压钢板近端使锁骨外段复位，用复位钳临时固定，根据钢板长度，逐一钻孔拧入3～6枚螺钉固定。该钢板为解剖型设计，一般与锁骨外段相吻合，无需折弯，然后修复肩锁关节的关节囊及喙锁韧带，关闭切口(图2)。本组术后均采用悬吊带悬吊固定3周，然后开始主动练习。
14 疗效判定
疗效判定Karlsson标准［2］。
2 结果
本组(随访3个月～3年，平均16年)均无脱位，无锁骨下神经、血管损伤，术后无感染或内固定脱出或松动。内固定拔除时间为术后10～14个月，平均12个月左右。采用锁骨钩钢板者优14例，良2例。采用克氏针+钢丝者优4例(均遗有肩关节轻度功能影响，肩部轻微酸痛)，良2例。
3 讨论
肩锁关节脱位多为直接暴力引起，常由于肩峰外侧受到直接冲撞所致。肩锁关节属微动关节，对肩关节的结构和功能起重要作用，它具有各方向微动和旋转运动，其稳定性靠关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带维持，三角肌、斜方肌在锁骨及肩峰上的附着进一步加强了肩锁关节的稳定性［3］。
常用的肩锁关节脱位的手术方法有克氏针内固定+喙锁韧带缝合法，喙锁间加压螺钉内固定+喙锁韧带缝合法，克氏针内固定+重建喙锁韧带法，锁骨外端切除成形术，及近年来较热门的锁骨钩钢板等。本组采用克氏针+钢丝内固定和锁骨钩钢板肩锁关节脱位①克氏针可阻止锁骨在水平及垂直方向的移位，钢丝可阻止锁骨向上移位，二者共同为喙锁韧带及肩锁韧带、斜方肌、三角肌的修复创造稳定的局部环境。但克氏针要通过关节面，加重了损伤。锁骨为“S”形，进针的深度有限，克氏针容易滑出、断裂，因此限制了肩锁关节的微动，易造成肩关节僵硬。②锁骨钩钢板的设计是采用了杠杆的原理及钢板自身的强度来维持肩锁关节的位置。利用钢板在锁骨远端的钉板固定以及它穿过肩峰的钩形成杠杆样作用，在锁骨远端产生持续而稳定的压力。锁骨钩钢板可维持垂直和水平方向的稳定性，弯钩可在肩峰中滑动，保持肩锁关节生理上的微动，内固定不经过肩锁关节面，术后并发创伤性关节炎的可能性低，再通过钢板螺钉的固定，牢固性和稳定性更好［4］。就这两种方法而言，锁骨钩钢板的疗效更胜一筹。
对肩锁关节Ⅱ、Ⅲ度脱位，我们认为最好还是手术治疗。即使是Ⅱ度脱位，要用非手术方法维持肩锁关节的正常位置也非常不易，只有内固定才能达到目的。Ⅱ度脱位表现为肩锁韧带和喙锁韧带牵拉伤，不一定要探查修补喙锁韧带。但在Ⅲ度脱位，肩锁和喙锁韧带完全断裂，只有喙锁韧带损伤后锁骨外端才会有明显向上移位。因此，手术修复喙锁韧带显得相当重要，如果韧带损伤较重，直视下修复常难满意，可用缝线尽量拉拢。只要内固定够坚强，能有效维持肩锁关节的位置，为组织愈合提供稳定无张力的环境，在长达近1年的内固定时间里，这些软组织黏连愈合的概率就相当大［5］。在手术治疗肩锁关节脱位中，内固定物对肩锁关节保持长期持续复位状态的能力也同样非常重要，只有这样，才能有时间让损伤结构得以愈合重建，最终恢复肩锁关节的功能。
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［1］荣国威，翟桂华，刘沂，等译.骨科内固定［M］.见：ME Muler， M Allgower， R Schneider， 等著. 第3版. 北京：人民卫生出版社，1995.302.
［2］Karlsson J，Arnarson H，Sigurionsson K.Acromioclavicular dislocation treated by coraco_acromial ligamenttransfer［J］.Archorthop Trauma Surg，1986，106(11)：8-11.
［3］龚晓峰，姜春岩，王满宜.肩锁关节脱位的诊断与治疗［J］.中华骨科杂志，2005，25(4)：240.
［4］谢宁，苟三怀，刘岩，等.肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨骨折［J］.矫形外科杂志，2002，10(13)：1292.
［5］李山珠，梅炯，吴卫平，等.不稳定性锁骨外侧端骨折及肩锁关节脱位的手术治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(6)：367.
