60例门静脉高压症脾切除贲门周围血管离断术的护理及其疗效

          作者：金灿 ，李东哲 ，张龙 ，朴龙范  

［关键词］  高血压，门脉性;脾切除术;护理

      门静脉高压症常引起脾功能亢进、上消化道出血及腹水，而食管胃底静脉曲张破裂大出血的死亡率高达63% ［1］ ，且首次出血后仍有40%的病例继发再出血 ［2］ .为和预防门静脉高压症上消化道出血，广泛采用脾切除贲门周围血管离断术，因病人有不同程度的肝功能不全及凝血功能障碍等不利因素，手术后护理难度较大.延边大学自2001年1月―2005年4月给60例门静脉高压病人实施了脾切除贲门周围血管离断术，现将其疗效及护理体会报告如下.

　　1 资料与方法

    本组60例门静脉高压症患者中男性为28例，女性为32例;年龄为22～66岁，平均为46岁;均为择期手术者;术前有上消化道出血者为12例，反复呕血史者为9例，便血史者为8例，牙龈出血者为1例，合并脾功能亢进者为49例，乙型肝炎和（或）丙型肝炎者为15例，胆囊结石和（或）慢性胆囊炎者 为5例，失血性贫血者为12例，肝癌术后、胆管细胞癌、脾周感染、失血性休克及肾功能衰竭者各为1例.本组60例中，术中监测门静脉压者为38例，压  力为1.67～4.90kPa，平均为3.14kPa;术前GOT值平均为645nmol・s -1 /L，GPT值为 580nmol・s -1 /L，ALB含量为37.1g/L，术后  3～21d（平均为9d），GOT值平均为700 nmol・s -1 /L，GPT值为588nmol・s -1 /L，ALB含量为38.0g/L.术后胃肠功能恢复前均禁食，仅通过静脉维持营养;胃肠减压2～13d，平均为4d;腹腔引流4～23d，平均为9d;留置导尿1～12d，平均为3d;吸氧0～2d，平均为1d;胃肠功能恢复后经试餐等观察实施流质饮食22例，软饮食10例，普通食物28例.

    2 结果与讨论

    2.1 结果  术后腹腔引流管引流血性液体3～7d 者为6例，左侧胸腔积液者为5例，发生胃无力症者为3例，腹水者为2例，上消化道继发性出血者为2例，切口感染、切口裂开、腹腔脓肿、泌尿系统感染及呼吸系统感染者各为1例，术后52d发生十二指肠溃疡急性大出血并发多器官衰竭综合征死亡为1例.

    2.2 常规护理

    2.2.1 心理护理  由于病情复杂，多数病人有反复 出血史，手术创伤较大，手术后常因切口疼痛、强迫体位、生活习惯改变及对手术效果的怀疑等多种原因，病人的情绪低落，甚至焦虑.因此首先主动关心体贴病人，用亲切的语调向病人解释手术效果，及时给予止痛药物，防止术后疼痛导致的心理反应，详细解释术后正常的机体反应.向病人家属详细介绍手 术情况和术后可能出现的并发症.

    2.2.2 严密观察病情变化  严密观察生命体征变化、腹部体征变化、切口敷料、胃肠减压、腹腔引流效果、导尿管及体位等.注意肝功能变化，如果出现生命体征不稳、腹胀、切口敷料渗血、胃肠减压及腹腔引流异常，应及时报告医生.

    2.2.3 饮食营养护理  术后早期应禁食，通过静脉补充营养，待肛门排气，胃肠蠕动功能恢复及无腹腔引流管渗血时首先给予少量饮水，观察1d左右未见异常后根据病人情况给予流质、软饮食或普通食物;如果出现上腹胀满、消化不良或术后胃肠减压引流血性胃液，应继续禁食或适当延长给予流质饮食时间.如果病人肝功能不全，有继发肝昏迷症状者，  应限制蛋白饮食.

    2.3 术后并发症的护理

    2.3.1 术后腹腔出血  本组60例中出现腹腔内出 血者为6例，1例在术后3h腹腔引流出新鲜血液600mL，行再次手术，发现脾窝内广泛渗血，用热盐水纱布压迫创面，同时静脉滴注止血剂止血;5例的术后失血量较少，少于100mL/h.护理中保持引流管通畅，避免受压，翻身时注意防止脱落;严密观察引流量及性质，引流液呈鲜红色、超过3d且多于 100mL/d时应及时报告医生.本组有1例经脾窝引流管用少量冷生理盐水（10℃）灌洗，输新鲜血，给予止血剂1d后出血量明显减少.术后腹腔出血病人应延长禁食及胃肠减压时间，减少胃肠蠕动，加强静脉营养，促进创面愈合.

    2.3.2 术后左侧胸腔积液  左侧胸腔积液除肝脏

    功能异常外，主要由创面渗出或胰尾受损所致，胸腔积液继发于膈下积液.术中处理脾蒂时应靠近脾门，防止损伤胰尾引起胰腺炎或胰漏.仔细缝扎创面出血点，渗血处严格止血，左膈下放置双腔引流管.术后常规行B型超声波检查，出现积液后在B型超声波定位下穿刺抽液，同时要选用敏感抗生素控制感染，积极改善全身营养状况.本组中发生左侧胸腔积液者为5例，行胸腔穿刺者为3例，1例并发胸腔感染转胸外科行胸腔闭式引流愈合，2例经胸腔穿刺、 抗感染等后治愈.

    2.3.3 术后胃无力症  本组发生3例，主要表现为

    拔除胃管后不能进食，病人出现腹胀、呕吐、偶有呃逆症状，消化道造影检查示胃腔扩张、胃蠕动减弱或消失，究其原因可能为在术中分离切断及结扎食管下段静脉过程中损伤迷走神经所致 ［3］ .采用禁食、 胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡及营养支持、中医、针灸等综合治疗及护理后有2例20d后开始好 转，有1例间断治疗1年后治愈.

    2.3.4 术后腹水  贲门周围血管离断术后可发生 门静脉压力急剧升高，肝功能不全，肾小球滤过率低，可导致腹水.本组2例在术后第3日开始出现腹腔引流管引流少量腹水并逐渐增多.护理时应注意加强营养，给予保肝治疗，保持腹腔引流管通畅，防 止逆行感染.

    2.3.5 术后上消化道出血  本组2例术后早期出

    现上消化道出血，量少于100mL/h，经过禁食、胃肠减压、冰生理盐水灌胃、给予止血剂等对症治疗后停止出血.本组患者胃灌注时经胃管灌注冰盐水200mL，保留30min，必要时6h后重复1次.本组中出现远期十二指肠溃疡大出血者为1例，并发多器官衰竭综合征而死亡.脾切除贲门周围血管离断术后远期应高度重视消化道并发症，密切观察病情变化并及时处理是预防并发症的关键.

    2.3.6 术后切口裂开  切口裂开与病人全身情况和切口局部处理等多种因素有关，肝硬变病人长期营养不良、低蛋白血症及维生素缺乏均影响切口的愈合.局部处理切口时应仔细止血和严密缝合，防止渗血和血肿形成;腹水污染切口时应用抗生素冲洗 切口，拔除引流管处应缝合1针，防止漏腹水和切口疝，必要时给予减张缝合.术后使用腹带，预防咳嗽、便秘及突然改变体位，防止腹压突然上升，同时加强围手术期营养，促进切口愈合.

    ［参 考 文 献］

    ［1］ Conn Ho Lindenmuth WW.Prophylactic protacaval anastomosis in cirrhotic patients with esophageal varices［J］.N Engl J Mde，1968，279:725.

    ［2］ Spina GP，San Tambrosio R，Opcher E，et al..Emer- gency portosytemic shunt in patients with variceal beed- ing［J］.Surg Gynecol obstet，1990，171:456.

    ［3］ 张红强.贲门周围血管离断术并发症的预防及处理［J］. 实用医技杂志 ，2004，11（6）:917.