液基细胞学应用于宫颈癌筛查的临床研究

                 作者：李晓强, 郭建华, 朱名安, 王凤婕, 王元元

  [摘  要]  目的： 评价液基细胞学(thinprep cytology test, TCT)薄片制片对宫颈癌筛查的准确性。方法： 采用TCT制片及传统宫颈细胞涂片法分别对2 246例、2 635例受检者进行宫颈癌筛查。细胞诊断采用TBS分级系统,所有意义不明的不典型鳞状上皮(ASCUS)以上病变的受检者全部在阴道镜下活检。 结果： TCT薄片法和传统巴氏涂片法对低度鳞状上皮内病变(LSIL)以上病变的检出率分别为4.1%、1.56%,两者结果差异有显著性意义(P<0.01)。ThinPrep液基细胞学检出LSIL、高度鳞状上皮内病变(HSIL)、鳞状细胞癌(SCC)与阴道镜活检阳性符合率分别为81.82%、90.91%、100%。传统宫颈巴氏涂片法检出LSIL、HSIL、SCC与阴道镜活检阳性符合率分别为55.17%、55.56%、100%。两种方法比较差异有显著性意义(P<0.05)。结论： ThinPrep液基细胞学检查敏感性明显高于传统宫颈细胞涂片法，能大大提高检出率，尤其是对LSIL和HSIL的患者。

    [关键词]  宫颈癌；液基细胞学；TBS 诊断

    Abstract： Objective To evaluate the efficacy of liquid-based cytology test for screening cervix carcinoma. Methods 2246 and 2635 patients were screened for cervical carcinoma with TCT and traditional cervical cells smears respectively. Cell diagnosis adopted TBS-group system, all the subjects of above-ASCUS pathological changes were examined with colposcope. Results The above-LISL pathological changes identified by TCT and traditional smears were 4.1% and 1.56 % respectively. There was significant difference between them(P<0.01). The detection rates by TCT and traditional cervical cells smears were all 100% for SCC, 90.91% and 55.56% for HSIL, and 81.82%, 55.17% for LSIL.There was distinct difference between them (P< 0.05). Conclusion  TCT is more sensitive than traditional cervical cells smears .Liquid-based cytology can improve the detection rate of LSIL in cervical screen, especially in LISL and HSIL.

    Key words: Cervical carcinoma; Liquid based cytology; TBS diagnosis

    宫颈癌是我国妇女生殖系统常见的恶性肿瘤,其发病率逐年提高并趋向于年轻化。由于传统的巴氏涂片细胞学作为宫颈癌的筛查方法存在较高的假阴性诊断,不能满足临床的需要。近年来随着宫颈细胞学技术迅速,许多新的检查方法相继问世。宫颈液基薄层细胞学(ThinPrep Cytology Test, TCT)因其诊断敏感性高而成为当前国内外妇产科筛查宫颈癌常规方法。2005年郧阳医学院附属太和引进TCT技术,检查病人2 246例,同期用宫颈巴氏涂片检查病人2 635例,对两组细胞学ASCUS以上病变的病例均在阴道镜下取活检,进行病理切片检查，并对其效果进行评价和分析。

    1  资料与方法

    1.1  对象本组病例全部来源于我院妇产科门诊,从2005年8月至2006年2月，共有2 246例病人接受ThinPrep液基细胞学检查, 平均年龄36.7±8.6岁(21～79岁)。同期2  635例病人接受巴氏涂片细胞学检查, 平均年龄36.2±8.2岁(20～75岁)。

    1.2  标本采集及处理

    1.2.1  宫颈巴氏涂片: 由妇产科医师用特制木刮板,先轻轻擦去宫颈表面过多的分泌物,将刮板插入宫颈管内围绕颈管旋转2周,将刮出物均匀涂抹在玻片上,95%酒精固定15～20 min,巴氏染色。

    1.2.2  液基细胞标本采集及处理: 将细胞采集器(宫颈刷)插入子宫颈管内围绕子宫颈顺时针方向旋转5周,然后将采集器直接放入盛有ThinPrep细胞保存液小瓶中,保存液中的标本经ThinPrep 2000系统程序化处理,制成直径为2 cm的薄层细胞涂片,95%酒精固定,巴氏染色。

    1.3  细胞学诊断方法采用TBS(the Bethesda system)分级系统[1] ,即:正常范围(WNL)、意义不明的不典型鳞状上皮(ASCUS)、鳞状上皮内病变(SIL)和鳞状细胞癌(SCC)。SIL包括低度鳞状上皮内病变(LSIL),高度鳞状上皮内病变(HSIL)。腺上皮不正常为意义不明的不典型腺细胞(AGUS)和腺癌(AC)。其中LSIL相当于病理组织学诊断的宫颈上皮内瘤变CINⅠ级，HSIL相当于宫颈上皮内瘤变CINⅡ级和CINⅢ级。

    1.4  宫颈组织活检  当细胞学检查回报结果为ASCUS以上病变者,均在阴道镜下行多点活检,进行病理组织学检查,测算两种方法检测结果与病理检查结果的符合率。

    1.5  统计学处理以组织病为金标准,细胞学结果与活检结果对照，所得数据行χ2检验。

    2  结果

　2 246例病人接受ThinPrep液基细胞学检查, 4例细胞学标本不满意,2 242例资料纳入分析；2 635例宫颈巴氏涂片受检者中，78例标本不满意, 2 557例资料纳入分析。

    2.1  细胞学诊断结果宫颈巴氏涂片与ThinPrep液基细胞学LSIL以上病变的检出率分别为1.56%和4.1%,两者结果差异有显著性意义(P<0.01),其中LSIL及HSIL检出率分别增加了160.18%(从1.13%到2.94%)、182.86%(从0.35%到0.98%)(见表1),差异显著。表1  宫颈巴氏涂片与ThinPrep液基细胞学诊断结果比较

　2.2  ThinPrep液基细胞学检出LSIL、HSIL、SCC与阴道镜活检阳性符合率分别为81.82%、90.91%、100%。传统宫颈巴氏涂片法检出LSIL、HSIL、SCC与阴道镜活检阳性符合率分别为55.17%、55.56%、100%。两种方法比较差异有显著性意义(P<0.05),(见表2、表3)。表2  ThinPrep液基细胞学诊断与阴道镜活检病理检查比较 略)

    3  讨论

　宫颈癌的发生和是一个渐进过程, 其演变时间从几年到十几年不等,早期宫颈癌如能及时发现并, 治愈率可达90%以上[2]，因此早期发现宫颈癌前病变对于防治宫颈癌具有决定性意义。传统巴氏理论和技术应用以来明显降低了宫颈癌的死亡率，但由于传统巴氏涂片法存在15%~40%的假阴性率[3]，其中53%～90%假阴性的原因是涂片中没有能诊断的细胞[4]。产生的原因除病变细胞没有被取到外,主要有以下原因:①取材器上的病变细胞没有被转移到载玻片上,有研究发现常规涂片有80%以上细胞随取材器被丢弃；②涂片质量差,不均匀、过厚,过多的粘液、血液或炎症细胞遮盖了不正常细胞,有40%的涂片因涂片质量影响正确诊断。ThinPrep液基细胞学克服以上缺点,改变了常规涂片操作方法, 标本取出后立即放入细胞保存液中。这样, 几乎保留了取材器上所得到的全部标本, 也避免了常规涂片过程中所引起的细胞过度干燥造成的假象。保存液中的细胞经处理, 使粘液、血液、炎性细胞与上皮细胞分离, 将有诊断价值的细胞粘附在薄片上制成均匀的薄层涂片, 提高薄片清晰度,这样可使细胞学专家更容易观察每个视野，且因为湿固定细胞核结构清晰，易于鉴别，从而大大提高了检测的阳性率。本研究显示ThinPrep液基细胞学和传统巴涂片对ASCUS的检出率存在显著差异,这与标本的满意度明显提高,容易排除炎症刺激引起的细胞改变,从而减少了不明确的诊断有关。本组资料还显示液基细胞学对LSIL以上病变的检出率增加了162.82%,提高相当明显。ThinPrep液基细胞学检出LSIL、HSIL、SCC与阴道镜活检阳性符合率分别为81.82%、90.91%、100%。传统宫颈巴氏涂片法检出LSIL、HSIL、SCC与阴道镜活检阳性符合率分别为55.17%、55.56%、100%。两种方法比较差异有显著性意义(P<0.05)。可见ThinPrep液基细胞学的应用使上皮细胞内病变LSIL、HSIL的检出大幅度提高，这对预防宫颈癌的发病和降低宫颈癌的死亡率有重要意义[5]。TBS报告系统自1988年提出以来，经过1991年及2001年两次TBS会议的修正，经历了临床应用的考验，目前为许多国家所采用。TBS报告系统采用描述性诊断代替了传统巴氏的分级报告系统，以利于病理细胞学家与临床医生的沟通。TBS报告系统首次提出了ASCUS的概念,大量研究表明ASCUS可能是正常反应性病变，也可能是高一级的病变。在对美国代表性人口的筛查中，大约50%诊断ASCUS的妇女有致瘤型（高危型）人类乳头瘤病毒（HPV）感染，而最新研究已确定:高危型HPV感染是子宫颈癌发生的必要条件[6]，大约10%~20%ASCUS的妇女证明有CINⅡ或CINⅢ[7]。因此对ASCUS的病例如有条件可同时再做致瘤型（高危型）HPV的DNA检测，也可以观察3~6月后复查宫颈涂片或立即行阴道镜检查。需要指出的是细胞学检查结果是对病人做进一步检查的依据，而不能作为进一步治疗的凭证，不同的宫颈判读结果需要采取不同方法进一步检查，以明确病变性质。综上所述, 液基细胞学技术及TBS诊断标准应用改变了以往巴氏五级分类法缺乏与病理组织学检查相统一的诊断术语, 大大提高了细胞学制片质量,从而提高上皮细胞内病变LSIL、HSIL的检出率, 提高了细胞学对癌及癌前病变诊断的准确性，降低了假阴性的比例。同时液基细胞学还能对微生物感染提供诊断。因此,应积极推广液基细胞技术及采用TBS诊断分级标准, 作为妇女每年一次的常规普查能及早发现宫颈早期病变, 是防止宫颈癌发生的关键。

    [参  考  文  献]

  　  [1]      刘树范.宫颈及阴道细胞病诊断报告方式的建议[J].中华妇产科杂志,1998,35(5):316-318.  

 　  [2]      罗艳霞,张江宁,张小庄.宫颈液基细胞学在妇女普查中的应用[J].广州医药,2005,36(5):41-42.   

　  [3]      Frable WJ, Austin RM, Collins RJ, et al. Medicolegal affairs:IAC task force summary[J].Acta Cytol,1998,42(1):76-79. 

　   [4]      Hutchinson ML, Isenstein LM,Goodman A,et al. Homogeneous sampling accounts for the increased diagnostic accuracy using the ThinPrep processor[J]. Am J Clin Pathol,1994,101(2):215-219. 

　   [5]     孙耘田.细胞病理学技术进展评述[J].中华病理学杂志,2003,32:283-285.  

　   [6]     朗景和. 迎接子宫颈癌预防的全球挑战与机遇[J] . 中华妇产科杂志,2002,37(3):13. 

　    [7]     The ALTS Group.Results of a randomized trial on the management of cytology interpretations of atypical squamous cells of undetermined significance[J].Am J Obstet Gynecol,2003,188(6):1 383-1 392