梗阻性大肠癌急诊根治性手术回顾分析
[关键词] 急性肠梗阻；结肠肿瘤；手术治疗；并发症
Abstract: Objective To explore the feasibility of one-stage operation to cure acute intestinal obstruction caused by colorectal carcinoma and preventive ways of the complications. Methods The clinical material of 47 patients of colorectal carcinoma was analyzed retro spectively and the treatment of the complications was explored. Results In the 47 patients, no one died in the period of perioperation and the postoperative complications included anastomotic leakage(2 cases), abdominal abscess (7 cases), wound infection(11 cases) and pneumonia(6 cases). Conclusion One-stage operation to cure colorectal carcinoma with obstruction is safe and feasible.
Key words:Acute intestinal obstruction；Colorectal carcinoma；Operation treatment；Complication
大肠癌以急性肠梗阻为突出表现的外科处理，目前尚存有争议。由于术前不能进行常规的肠道准备，因此行根治性手术，Ⅰ期肠切除-肠吻合风险较大，故而传统的分期手术比例逐步减少，Ⅰ期手术的适应症把握、术后并发症的预防和处理成为取得良好效果的关键。本文总结了我院2000年1月-2004 年1月47例结、直肠癌并癌性梗阻急诊根治性手术的临床资料, 以评估手术安全性、可行性，为积极有效控制和治疗该类肿瘤提供资料。
1 临床资料
1.1 一般资料本组患者男24例, 女23例,年龄45~71岁(平均56岁)。右半结肠癌10例(21.2%), 左半结肠癌31例(66%),直肠癌6 例(12.3%)，均呈急性完全梗阻,病程3~7 d 。术前诊断主要依据: 病史(便秘、腹胀、便血、贫血)、体检(腹胀、腹部肿块)、腹部X 片(提示低位结肠梗阻)、腹部CT 和钡灌肠或纤维结肠镜活检。术前确诊36 例(77%)。
1.2 治疗方法10例右半结肠癌均在术中肠道灌洗，并行根治性右半结肠切除术，Ⅰ期吻合左半结肠癌和直肠癌37 例, 3例因广泛转移而行横结肠造瘘术；2例因肠管显著水肿，术中结肠灌洗后肿瘤Ⅰ期切除，远端肠管封闭固定于侧腹壁，近端肠管造瘘，术后3月再次手术还纳肠管。常规放置腹腔或盆腔引流管，注意观察引流物。术后3~5 d进流质饮食，并逐步恢复正常饮食。术后2周左右常规化疗。
2 结果
2.1 病理及临床分型所有标本均送病理检查，其中黏液腺癌8 例，乳头状腺癌8 例,管状腺癌17 例, 未分化细胞癌4 例。Duke’s 分期: A期 7例, B期 6例, C期15例, D期9例。
2.2 术后并发症47 例手术患者中出现并发症9例(19.1%),肺部感染6例，其中二重感染4例；切口感染11例; 腹腔感染、脓肿形成7 例;吻合口漏2 例(均为左半结肠癌肿瘤Ⅰ期切除吻合患者)，本组无死亡病例。
3 讨论
以癌性梗阻为突出表现的结直肠癌病例临床中并不少见， Buechter[1]报告癌性梗阻占大肠梗阻的78%, 右半结肠梗阻占17%, 左半结肠和直肠梗阻占9%～27%(平均15%)。这类病人往往病史较长，一般情况差；高龄患者较多，多有其它脏器的合并症；肿瘤的临床和病理分期多为晚期，预后较差；发生梗阻后由于闭襻的缘故，结肠容易缺血坏死穿孔，引起严重并发症[2]。因此梗阻性结肠癌需要积极救治。传统的手术是Ⅰ期造瘘术、Ⅱ期根治，这无疑会延误患者病情，因此在临床工作中这种术式基本被淘汰。但这类患者术前不能常规肠道准备，Ⅰ期肠切除-肠吻合具有很大的风险性。因此要根据患者的具体情况选择个体化的手术方式：⑴右半结肠癌：Ⅰ期根治并吻合的效果是可靠的。本组10例经术中结肠灌洗，术后有效的胃肠减压，加强营养支持，患者恢复良好。少数病人一般情况差，或肿瘤晚期失去根治机会，可以考虑捷径手术，解除消化道梗阻，改善患者营养状况，从而提高生活质量。⑵左半结肠癌性梗阻的外科处理目前基本一致，Ⅰ期切除并吻合，符合肿瘤原则；而且由于外科技术的提高，围手术期管理的加强（尤其是外科营养的有效使用），并发症的发生率和死亡率大大下降[3]。本组中，Ⅰ期切除并吻合者，术中通过阑尾置管，肿瘤近端插管引出，大量生理盐水5 000~10 000 ml顺行灌洗肠道，直至灌洗液引出时为清水，再以稀释活力碘500 ml灌洗一次。结果证明，绝大部分患者可顺利恢复，平稳度过围手术期。⑶ 部分病人梗阻时间较长，全身营养状况较差，合并严重的低蛋白血症或合并其它重要脏器疾病,梗阻近端肠管高度扩张,肠壁水肿明显者,我们采用Hartmann手术[4]：Ⅰ期根治性切除肿瘤、近远端结肠造口术,远端封闭固定于侧腹壁并标记。这样既积极根治了肿瘤，显著改善预后，又可避免一期切除吻合口漏。本组中1例外院行根治性切除后发生吻合口瘘，手术探查尚发现吻合口残余癌肿，肠管高度水肿，遂行Hartmann术，术后患者恢复顺利。⑷Ⅰ期行单纯结肠造口仅局限于以下几种情况：对全身情况极差，不能耐受手术者，单纯造口术解除梗阻，改善患者营养状况，为进一步治疗创造条件；腹腔内积液，肠管高度水肿，预计吻合口愈合困难者；肿瘤广泛浸润，侵犯输尿管、十二指肠等器官或广泛转移,失去根治指征者；不具备Ⅰ期切除吻合技术条件者。本组病患普遍年龄偏大，病程较长，术前一般情况较差，术后则容易发生并发症。肠梗阻病人营养状况均比较差，而且多合并电解质紊乱；肠道菌群易位，术后易并发感染，尤其是肺部感染、感染性休克；肠梗阻的存在，大量肠液术中丢失，术后应注意补充水盐和纠正酸碱失衡；术后广谱抗生素的应用是必要的，但必须注意二重感染的可能性，尤其要注意呼吸道深部霉菌感染[5]。吻合口瘘的发生与患者全身和局部的营养状况密切相关，预防和纠正营养不良可降低或消除营养不良相关的并发症和死亡率，因此围手术期TPN双营养系统（intralipid＋葡萄糖）纠正营养不良十分关键，同时辅以必需氨基酸如8.5%乐凡命。围手术期肠道功能的尽快恢复对于降低肠道内压力，减轻肠管水肿，防止吻合口瘘具有重要意义[6]，尽早恢复肠内营养对于改善全身状况，防止肠道菌群易位导致的感染十分重要。
[参 考 文 献]
[1] Buechter KJ, Boustany C, Caillouette R, et al. Surgical management of the acutely obstructed colon.A review of 127 cases[J]. Am J Surg,1988,156(3 Pt 1):163-168.
[2] 刘飞龙，叶国雄，苏远红,等. 大肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗的探讨[J].临床外科杂志,2000,8(2):79-80.
[3] 燕 锦,刘宝善,左 明,等.左侧梗阻性大肠癌Ⅰ期切除吻合术[J].四川医学,2004,25(4):383-384.
[4] 刘凤军.结直肠癌性梗阻的外科治疗(附108 例报告)[J].普通外科杂志,2004,13(4):241-243.
[5] 李德川.老年人癌性肠梗阻的诊断和治疗[J].大肠肛门病外科杂志,2004,10(1):3-4.
[6] 张代成，王世文，康迎新,等.71 例大肠癌性梗阻急诊Ⅰ期手术体会[J].兰州医学院学报，2004，30（1）：41-43
