舒芬太尼在鼻内镜手术中控制性降压的临床观察

【摘要】  目的：观察舒芬太尼用于静吸复合全麻时在鼻内镜手术中行控制性降压的效果。方法：42例ASAⅠ_Ⅱ级择期鼻内镜手术患者随机分为舒芬太尼组(以舒芬太尼为镇痛药诱导且在术中复合异氟醚、丙泊酚维持麻醉并调控BP)和硝普钠组(以芬太尼为镇痛药诱导且在术中以丙泊酚、异氟醚维持并加用硝普钠调控BP)，每组21例。记录两组不同时间点的收缩压、平均动脉压、HR、呼气末异氟醚浓度、皮质醇浓度及术野质量。结果：两组控制性降压期间收缩压、平均动脉压均低于麻醉前(P<0?01)。舒芬太尼组控制性降压期间收缩压、平均动脉压、HR均低于硝普钠组(P<0?05)，术野质量明显好于硝普钠组(P<0?01)。皮质醇浓度在控制性降压期间明显低于麻醉前(P<0?01)，组间同时间点比无统计学意义。结论：鼻内镜手术中以舒芬太尼用于静吸复合全麻时控制性降压可达理想的降压效果，术野质量高，可有效抑制术中应激反应。

【关键词】  舒芬太尼 控制性降压 鼻内镜手术

    Yuebei People?s Hospital,Shaoguan512026，China)［Abstract］Objective： To investigate the effect of sufentanil in controlled hypotension during endoscopic sinus surgery. Methods： Forty_two patients with ASA grade Ⅰ_Ⅱ underwent selective endoscopic sinus surgery were randomly assigned into sufentanil group and sodium nitroprusside group. Anesthesia was induced with sufentanil as narcotic analgesics and maintained with sufentanil， isoflurane， propofol to control BP in the sufentanil　group， but induced with fentunyl and maintained with isoflurane， propofol combined sodium nitroprusside to control blood pressure in the sodium nitroprusside group. Systolic pressure， mean arterial pressure， heart rate， endtidal isoflurane concentration， cortisol level， surgical field quality between two groups were recorded in different times. Results： Systolic pressure， mean arterial pressure between two groups during controlled hypotension were lower than those before anesthesia(P<0?01). Systolic pressure， mean arterial pressure and heart rate during controlled hypotension in the sufentanil group were lower than those in the sodium nitroprusside group(P<0?05). Compared with the sodium nitroprusside group， the surgical field quality in the sufentanil group were significantly better during controlled hypotension(P<0?01). The cortisol levels during controlled hypotension were significantly lower compared with before anesthesia between two groups(P<0?01). Conclusion： The controlled hypotension induced by isoflurane can achieve satisfactory effect and better surgical field quality， and inhibit the stress response.

    ［Key Words］sufentanil；controlled hypotension；endoscopic sinus surgery对鼻腔及鼻窦复杂病变行鼻内镜手术常需在全麻下完成，且出血量大影响视野清晰度。异氟醚可通过扩张外周血管而降压，对心排出量无明显影响，但用于老年人及高血压患者仍可使心排出量降低而不宜单独用于降压，常与其他药物合用达控制性降压目的。新型阿片类制剂舒芬太尼比芬太尼具有更强的镇痛、镇静作用，而输注即时半衰期却比芬太尼短［1］，合并吸入麻醉药有剂量依赖和封顶效应的协同作用，且术中应激反应程度轻而血液动力学稳定。本研究旨在观察舒芬太尼用于静吸复合全麻时在鼻内镜手术中控制性降压的效果及对应激反应的影响。

    1资料与方法

    1?1一般资料

    舒芬太尼组(21例)男性13例，女性8例。年龄17～66岁，平均(31?8±9?3)岁。体重(65?2±7?3)kg；硝普钠组(21例)男性11例，女性10例。年龄20～68岁，年龄(32?6±8?5)岁。体重(64?8±6?4)kg。两组ASAⅠ_Ⅱ级，均无心、肺、脑、肝、肾等重大疾患，无长期使用糖皮质激素及阿片类药物史，术前查血皮质醇浓度正常。

    1?2麻醉与控制性降压方法

    所有患者术前30?min肌注阿托品0?5?mg、鲁米那0?1?g。麻醉前开放外周静脉后，局麻下行右侧桡动脉穿刺监测有创动脉压，接Dash4000手术监护仪(成都科源公司，)监测并记录收缩压、舒张压、平均动脉压、HR、心电图、SpO2。舒芬太尼组以咪唑安定(2?mg)、舒芬太尼(0?5?μg/kg)、丙泊酚(2?mg/kg)、维库溴铵(0?1?mg/kg)行静脉诱导，硝普钠组以芬太尼(5?μg/kg)取代舒芬太尼，其余复合用药相同，静脉诱导后插管，接麻醉机行间歇正压通气(IPPV)，开放异氟醚持续吸入，控制术中呼气末异氟醚浓度［(0?5±2?0)Vol%］，调整呼吸参数使呼气末CO2分压维持在4?6～5?3?kPa，持续静注丙泊酚［4?mg/(kg·h)］和维库溴铵［0?05?mg/(kg·h)］。舒芬太尼组静注舒芬太尼(0?15?μg/kg)后，接微泵持续泵入舒芬太尼［(0?1～0?2)μg/(kg·h)］，每隔30?s增加0?025?μg/(kg·h)，直至平均动脉压达到并维持于基础值的60%～70%。硝普钠组静注芬太尼(1?5?μg/kg)后，予硝普钠［1?0?μg/(kg·min)］，每隔30?s增加0?5?μg/(kg·min)，直至平均动脉压达降压目标。当硝普钠用量达8?μg/(kg·min)时仍未达降压目标时或HR已超过120?次/min时，用艾司洛尔辅助降压并使HR低于120?次/min。如患者平均动脉压低于55?mmHg或心电图出现异常，立即停用降压药，必要时以苯肾上腺素做升压处理。手术止血操作完成后停止给药。以平衡液补充生理需要量，保证尿量在2?mL/(kg·h)以上。当失血量低于800?mL时以等量胶体液万汶(费森尤斯卡比公司，中国)补充，超过则输同型RBC。

    1?3指标评估与测定

    分别在麻醉前、诱导插管后、控制性降压后20?min、控制性降压结束后20?min记录HR、收缩压、平均动脉压，同时抽动脉血并用Elecsys全自动电化学发光免疫分析仪(罗氏公司，德国)测定皮质醇浓度；记录达目标BP时长及手术时间；采用视觉模拟评分和6点刻度表法评定术野质量［2， 3］：手术开始后评估1次/min，取所得评分均数作为手术的最终术野质量评分。术毕术中失血量。

    1?4统计学处理

    采用SPSS 11?2软件包进行统计学处理。计数资料用卡方检验。计量资料以±s表示，组内比较用配对t检验,组间比较采用单因数方差分析。

    2结果

    所有患者均顺利完成手术和指标记录，无使用艾司洛尔辅助降压者。两者达目标BP时间、手术持续时间无统计学意义。诱导后，两组收缩压、平均动脉压均低于麻醉前(P<0?05)；控制性降压期间，两组收缩压、平均动脉压均低于麻醉前(P<0?01)；舒芬太尼组控制性降压期间收缩压及平均动脉压、HR均低于硝普钠组(P<0?05)。皮质醇浓度在控制性降压期间明显低于麻醉前(P<0?01)，停止降压后，又逐渐增高(P<0?05，表1)；组间同时间点比无统计学意义。舒芬太尼组呼气末异氟醚浓度［(1?13±0?13)Vol%］低于硝普钠组［(1?62±0?25)Vol%］(P<0?05)，失血量［舒芬太尼组(450?35±212?29)mL， 硝普钠组(612?27±187?26)mL］更少(P<0?01)，且术野质量更高。表１两组血流动力学指标及皮质醇含量比较

    3讨论

    鼻内镜手术因视野小、止血困难而术野不清，常影响手术进行。硝普钠与卤化吸入麻醉药同用行控制性降压，可明显减少出血，缩短手术时间，减少手术并发症。吸入异氟醚有浓度依赖的降压作用，可减少硝普钠的用量。但吸入麻醉药有明显增加脑血流的作用和硝普钠的直接扩血管作用配伍，对于减少术野出血不利。而硝普钠还能引起心动过速、停药后反跳。

    麻醉诱导时病人紧张心理的消除、体内儿茶酚胺分泌减少、麻醉性镇痛药对心肌的抑制作用、周围血管扩张和禁饮(食)引起的容量相对不足等可致BP和HR下降。麻醉过程中，大剂量芬太尼也可使BP有一定程度的下降，但呼吸抑制明显，苏醒延迟［4］。强效阿片类镇痛药舒芬太尼，与μ受体的亲和力为芬太尼的7～10倍，临床效价为芬太尼的5～10倍，镇痛持续时间为芬太尼的2倍，且因脂溶性大，静注后可迅速分布于体内所有组织，故产生作用较芬太尼快；小鼠热板法测得舒芬太尼半数致死量/半数有效量(LD50/ED50)为6?679，芬太尼454，提示大剂量舒芬太尼麻醉具有更大的安全性［5，6］。本观察中，两组阿片类镇痛药的用量不大，复合丙泊酚后，BP、HR均较诱导前降低，对血流动力学无明显影响，原因是丙泊酚无显著镇痛作用，但可增加中枢神经系统作用和心血管作用而降低外周血管阻力和动脉压。麻醉维持过程中，挥发性麻醉药异氟醚可通过降低中枢血管运动控制交感活性、扩张血管、心肌抑制达降压目的。异氟醚因全身性血管阻力降低最明显，心肌抑制最小，常选用(2～4)Vol%的吸入浓度行控制性降压，合用硝普钠时，浓度可大幅降低［7］。实验证明，大鼠、狗的钳夹尾测痛法证实，舒芬太尼能降低氨氟醚的平均动脉压(78?0%)，而芬太尼、吗啡分别为65?0%、63?0%，且均呈现封顶效应。在人体，舒芬太尼能降低异氟醚的平均动脉压(88?6%)［8］。本观察中，两组均达到降压目的。在丙泊酚输注速度［4?mg/(kg·h)］相同的情况下，舒芬太尼组以舒芬太尼诱导并维持，控制性降压期间，呼气末异氟醚浓度仅需维持在(1?13±0?13)Vol%，即达降压标准，而硝普钠组则必须加大吸入麻醉药浓度［(1?62±0?25)Vol%］，复合硝普钠得以降压，这也与异氟醚浓度依赖的降压作用相符。本观察中，硝普钠组异氟醚浓度大于舒芬太尼组，但控制性降压期间其HR并不增快，与诱导期使用过芬太尼、硝普钠复合异氟醚因协同作用而减少两者用量、强刺激时间短有关。降压期间，硝普钠在降低平均动脉压时，也降低外周血管阻力，局部血管出血增多。舒芬太尼在降压期间，是否有减慢HR的同时，反射性使交感神经张力增高，而使周围血管有收缩趋势，外周阻力增高而使术野出血少、术野清晰度高的机制，有待于进一步研究探讨。异氟醚对皮质醇有抑制作用，硝普钠组增加的异氟醚浓度，很大程度上降低了皮质醇浓度。狗抑制插管反应法测得静注舒芬太尼的抑制插管反应ED50为0?25?μg/kg，是芬太尼的4?8倍，能高强度抑制应激反应，表明能有效抑制体内应激时儿茶酚胺的释放。本观察在控制性降压时，异氟醚结合芬太尼或舒芬太尼均可抑制在麻醉及手术应激状态下内分泌的反应。

    通过观察，在鼻内镜手术中以舒芬太尼复合丙泊酚、异氟醚行控制性降压，可达理想BP水平，与硝普钠复合异氟醚降压比，其血流动力学更平稳，术野质量更高，利于手术操作。

【】
  ［1］Engoren M, Luther G, Fenn BN. A comparison of fentanyl, sufentani, and remifentanil for fast_track cardiac anesthesia［J］. Anesth Analg, 2001, 93: 859-864.

［2］Chandrasekharan NV, Dai H, Roos KL, et al. From the co_ver: COX_3, a cyclooxygenase_1 variant inhabited by a_cetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: cloning, structure, and expression［J］. Proc Natl Acad Sci USA, 2002, 99: 13 926-13 931.

［3］Garavito RM, Malkowski MG, Witt DL. The structures of prostaglandin endoperoxide H synthases_1 and _2［J］. Pros_taglandins Other Lipid Mediat, 2002, 68～69: 129-152.

［4］钟白, 齐娟. 舒芬太尼在心脏瓣膜置换术麻醉中的应用［J］. 临床麻醉学杂志, 2006, 22(11): 853-854.

［5］Prakanrattana U, Suksompong S. Comparision of sufentanil and fentanyl for surgical repair of congenital cardiac defects［J］. J Med Assoc Thai, 2002, 85(Suppl 3): 807-814.

［6］Thomson IR, Harding G, Hudson RJ. A comparison of fentanyl and sufentanil in patients undergoing cornary artery byass graft surgery［J］. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2000, 14: 652-656.

［7］Crystal GJ, Salem MR. Myocardial and systemic hemodyna_mics during isovolemic hemodilution alone and combined with nitroprusside_induced controlled hypotension［J］. Anesth Analg, 1991, 72: 227.

［8］Brunner MD, Braithwaite P, Jhaveri R, et al. MAC reduction of isoflurane by sufentanil［J］. Brit J Anaesth, 1994, 72: 42.