子宫血管预处理在腹腔镜子宫切除术中的应用
【摘要】 目的：探讨子宫血管预处理在腹腔镜子宫切除术中的意义。方法：子宫肌瘤64例随机分为子宫血管预处理组(32例，先缝扎子宫血管)和对照组(32例，双极电凝联合超声刀处理子宫血管)。比较两组手术时间、术中出血量、手术前后血红蛋白，术中中转率等。结果：子宫血管预处理组平均出血量较对照组减少38?0%，平均手术时间缩短21?0%，手术后平均血红蛋白减少32?0%(P<0?01)。结论：腹腔镜子宫切除术中先缝扎子宫血管预处理安全、可靠，值得推广。
【关键词】 子宫切除术 腹腔镜 子宫肌瘤
腹腔镜子宫切除具有手术视野清晰、损伤小、并发症少、术后恢复快等优点，而子宫血管的有效处理是腹腔镜下子宫全切除术成功的关键。本文就腹腔镜子宫切除术中子宫血管缝扎预处理与电凝联合超声刀处理子宫血管(对照)在手术时间、术中出血量、手术前后血红蛋白、手术中转率等方面进行比较，现报道如下。
1资料与方法
1?1一般资料
2004_01～2007_12在我科行腹腔镜下子宫全切除术的子宫肌瘤患者64例随机分为子宫血管预处理组和对照组(各32例)。两组术前均经B超诊断、术后病理证实为非妊娠期子宫肌瘤并为浆膜下或肌壁间肌瘤，单发或多发，数目1～6个，直径2～9?cm，子宫小于孕16周。两组手术指征相同，年龄、体重等无明显差别。两组均无绝对手术禁忌证、盆腔手术史。
1?2术式选择与手术方法
子宫血管预处理组：取膀胱截石、头低臀高位。阴道置举宫器，术前导尿，在脐孔处做一长约10?mm切口，气腹针穿刺入腹，腹内压12～15?mmHg，选取直径为10?mm的腹腔镜探查腹盆腔情况，在左中腹、左右下腹部做第2～4操作孔，直径分别为10、5、5?mm，器械入腹。先处理附件、圆韧带及阔韧带，打开子宫膀胱反折腹膜及阔韧带后叶，游离并保护好输尿管，暴露子宫血管，以一可吸收线缝扎，缝扎时先打外科结的第1道结，然后边离断子宫血管边拉紧，再打第2道结。切下子宫并经阴道取出子宫，缝合阴道残端。对照组：先处理附件、圆韧带及阔韧带，采用双极电凝后剪刀离断双侧输卵管、圆韧带、阔韧带至子宫动脉上缘。用双极电凝子宫血管后用超声刀离断。其他手术步骤与子宫血管预处理组相同。
1?3监测指标
两组术中出血均由负压吸引至引流瓶，从处理子宫韧带始至子宫切除完成时间段内记录引流瓶内的出血量及手术时间；术后观察体温变化，术后3?d复查血常规，术前、后第3?d血红蛋白的差值；统计术中中转开腹与输血的例数；术后根据感染诊断标准诊断是否有盆腔感染。
1?4统计学处理
利用SPSS11?0统计软件包，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。
2结果
2?1子宫血管预处理组平均出血量较对照组减少38?0%，平均手术时间缩短21?0%，子宫血管预处理组手术前平均血红蛋白［(100?8±31?6)g/L］与对照组［(106?3±32?1)g/L］比无统计学意义，但手术后平均血红蛋白较对照组减少32?0%(P<0?01，表1)。子宫血管预处理组1例，对照组2例术中中转开腹(因分离粘连过程中出血多，腹腔下止血困难)。对照组输血2例(术中出血量均大于1?000?mL)，子宫血管预处理组1例(术中结扎线松脱，术中出血800?mL)。两组术后均无盆腔感染。表1两组术中出血量、手术时间及血红蛋白的比较
2?2术后常规预防性静滴头孢哌酮3?d；除3例出血较多者于术后第2?d拔除尿管外，余者均于手术当日输液完毕后拔除尿管，均能自行排尿，平均9?h；术后12?h可下床活动；术后3?d平均体温37?6?℃；术后平均肛门排气时间17?h。术后不需用镇痛剂，伤口全部Ⅰ期愈合。所有患者在术后5～7?d恢复正常生活。
2?3术后1个月随访率100?0%，术后3个月随访率86?7%，术后6个月随访率68?7%。随访过程中患者无异常阴道出血，无腰腹部坠胀及其他不适。妇科检查结果显示，阴道残端均愈合好，光滑无肉芽增生；手术对患者性生活均无影响。
3讨论
术中出血是腹腔镜下子宫切除术中中转开腹的常见原因［1］。寻找减少出血的方法是妇科腔镜医生的迫切愿望。模拟开腹手术子宫切除中手术流程应用到腹腔镜下子宫切除术中，即缝扎预处理子宫动静脉血管，后切除子宫。该方法应用的临床解剖学基础和手术技巧在于?①从子宫的动、静脉供血作为手术入路原位切除子宫。②在辨别子宫动、静脉血管的同时，游离并较好地保护同侧输尿管，避免在子宫血管旁反复操作，减少输尿管的误损伤。③腹腔镜下预先处理子宫血管，将腹腔镜下干扰盆腔少的优点和模拟开腹手术直视下处理子宫血管的安全和方便结合，可减少出血。④由于子宫主要血管缝扎，使子宫切除手术操作从容自如，降低腹腔镜下子宫切除手术难度。⑤处理子宫血管时，边拉紧第1道结边离断，结扎牢靠，不易滑脱，且使用了外科结，打第2道结时第1道结不易松脱，止血效果更可靠且不增加手术难度。但须注意的是：在离断子宫血管前进行缝扎，由于组织张力大特别是血管周围组织水肿患者的结不易拉紧，离断后组织松弛，易发生线结滑脱或血管回缩，导致出血，需再次缝扎或双极电凝止血。若血管回缩，再次处理亦较困难。本组有1例因线结滑脱增加术中出血量(800?mL)，延长手术时间。对局部组织粘连解剖不清时，如肌瘤较大位于宫颈旁或阔韧带内，易引起输尿管损伤，应先剥除肌瘤，最好暴露输尿管走向，直视下再手术。同时术前对子宫宽度要有比较准确的估计，选择腹腔镜全子宫切除应慎重。
随着腹腔镜手术技术的提高，腹腔镜手术并发症总体来说呈下降趋势，但随着腹腔镜手术适应证的不断拓宽，手术难度也不断增加，并发症特别是严重并发症并不一定减少［2］。报道，最常见的与腹腔镜手术有关的并发症是泌尿系损伤［3］，且手术越大，泌尿系损伤的风险越高，在腹腔镜子宫切除中膀胱与输尿管损伤的发生率为0?2%～2?7%［4］。作者通过对腹腔镜子宫切除术术中的一些关键步骤进行改进，打开膀胱反折腹膜稍向下推后，单独处理子宫动、静脉，这样可有效防止切除子宫时动脉出血和输尿管损伤。本组运用上述方法行腹腔镜子宫切除术，未发生膀胱与输尿管损伤。由于预先处理了子宫血管和保护好了输尿管，增强了术者的信心，使手术能顺利完成。
【文献】
［1］Desimone CP, Ueland FR. Gynecologic laparoscopy［J］. Surg Clin North Am, 2008, 88(2): 319-341.
［2］冷金花, 郎景和, 周应芳, 等. 腹腔镜手术热点问题讨论［J］. 妇产科进展, 2004, 2(13): 81.
［3］Parkar RB, Kamau WJ, Otieno D, et al. Total laparoscopic hysterectomy at the Aga Khan University Hospital, Nairobi［J］. East Afr Med J, 2007, 84(11): 508-515.
［4］Wilson M, Merkur H. Hematuria at laparoscopic hysterectomy: a 9_year review at Sydney West Advanced Pelvic Surgery, Australia［J］. J Minim Invasive Gynecol, 2008, 15(2): 146-151.
