瑞芬太尼联合异丙酚控制性降压用于鼻内窥镜手术的观察

【关键词】  瑞芬太尼；,硝普钠；,控制性降压；血气分析；,鼻内窥镜

　　摘  要  目的：研究异丙酚和瑞芬太尼联合应用行控制性降压用于鼻内窥镜手术的可行性。方法 ASAⅠ～Ⅱ级择期鼻内窥镜手术病人40例，随机分两组，每组20例，Ⅰ组为瑞芬太尼组，Ⅱ组为硝普钠组。Ⅰ组术中静脉泵入瑞芬太尼以0.20μg/(kg・min)～0.50μg/(kg・min)1，Ⅱ组静脉泵入0.01%硝普钠0.1μg/(kg・min)～1μg/(kg・min)控制性降压，分别在控制性降压前(T1)，降压后10min(T2)、40min(T3) 及停降压后10min(T4)，作血气分析,记录降压期间血流动力学参数，记录瑞芬太尼、硝普钠总用量和控制性降压时间，瑞芬太尼、硝普钠输注速度。结果：两组血压均安全降至60mmHg～65mmHg；Ⅰ组血气分析大致正常，Ⅱ组血气分析呈轻度酸血症。Ⅰ组降压期间心率降低Ⅱ组则增快(P<0.05)。结论：瑞芬太尼联合应用异丙酚控制性降压有效减少了术中出血，安全有效，为行鼻内窥镜手术提供了良好的术野条件。

　　关键词  瑞芬太尼； 硝普钠； 控制性降压；血气分析； 鼻内窥镜

　　Abstract  Objective：To determine feasibility of controlled hypotension induced by remifentanil, combined with propofol,compared with nitroprusside during endoscopic sinus surgery.Methods Forty patients (ASAⅠ～Ⅱ) undergoing tympanoplasty and anesthetized with 2.0mg/kg～2.5 mg/kg propofol iv followed by a constant infusion of 50μg(kg・min)～80μg(kg・min), were randomly assigned in two groups.Group Ⅰ was  received 1μg(kg・min) remifentanil iv followed by a continuous infusion of  0.25 to 0.5μg(kg・min) for controlled hypotension, Group Ⅱ was  received nitroprusside iv,combined with fentanil iv for controlled hypotension. Record all data of HR，MAP ,blood gas at four points: before hypotension(T1), after hypotension 10min(T2), after hypotension 40min (T3) , after stopping hypotension 10min(T4). Results： Controlled hypotension was achieved at the target pressure of 60-65 mmHg for remifentanil, nitroprusside respectively. Controlled hypotension was sustained in all two groups throughout surgery。 Nitroprusside decreased pH and increased PaCO2 ,HR. There were no postoperative complications in any of the groups.Conclusions Remifentanil combined with propofol enabled controlled hypotension, provided good surgical conditions for endoscopic sinus surgery operation without use of a potent hypotensive agent.

　　Key wordRemifentanil; Sodium Nitroprusside; Controlled hypotensio;Blood gas ; Endoscopic sinus surgery    

　　控制性降压是常用于减少术中出血、改善手术条件、减少输血量的麻醉技术,目前国内外临床应用有多种方法［１］。常用的药物有硝酸甘油、硝普钠等。研究表明,平均动脉压降至60mmHg～65mmHg ,术中出血明显减少。作者应用异丙酚和瑞芬太尼控制性降压用于手术视野要求较高的鼻内窥镜手术，效果满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料
　　
　　选择ASAⅠ级～Ⅱ级择期鼻内窥镜手术病人40例，男23例，女17例，年龄31岁～68岁，体重41kg～82kg。所有病人均无明显心、肺、肝、肾、内分泌疾患和高血压。随机分两组，每组20例。

　　1.2  麻醉方法

　　两组于术前肌注阿托品0.5mg，鲁米那钠0.1g。患者入手术室麻醉前，连接多功能监护仪(Agilent M1205A)，连续监测HR、ECG、SpO2、PETCO2等。麻醉后用22号穿刺针行桡动脉穿刺置管连续监测MAP、心率，并可抽取动脉血行血气分析。18号穿刺针建立静脉通路，用以输液及静脉给药。

　　1.2.1  麻醉诱导：Ⅰ组静注异丙酚2.0mg/kg～2.5mg/kg，瑞芬太尼1μg/kg（30s～60s），维库溴铵0.1mg/kg。Ⅱ组静注异丙酚2.0mg/kg～2.5mg.kg，芬太尼2μg/kg～4μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg。气管插管后接麻醉机(康强ORSA3-A) 行控制呼吸，调节呼吸频率12次/min，潮气量8mL/kg～10mL/kg，维持呼气末二氧化碳分压(ETCO2) 30mmHg～35mmHg，术中静滴乳酸钠林格氏液8mL/(kg・h)～10mL/(kg・h)。 间断静注维库溴铵维持肌松，Ⅰ组分别微量泵持续泵入异丙酚50μg/(kg・min)～80μg/(kg・min)，瑞芬太尼0.20μg/(kg・min)～0.50μg/(kg・min)，维持麻醉并降压。Ⅱ组微量泵持续泵入异丙酚50μg/(kg・min)～80μg/(kg・min)，间断静注芬太尼，约3μg/(kg・min)～4μg/(kg・min)维持麻醉，并以微量泵持续输注0.01%硝普钠0.1μg/(kg・min)～1μg/(kg・min)降压；手术期间调整速度维持使MAP较术前下降30%～40%，并保持MAP60mmHg～65mmHg，停止降压后待血压回升。

　　1.2.2  监测项目：分别在降压前(T1)，降压后10min (T2 )、40min(T3) 及停降压后10min (T4)，作血气分析。记录瑞芬太尼、硝普钠总用量和控制性降压时间，计算出瑞芬太尼、硝普钠输注速度；记录各时点MAP、HR。

　　1.3  统计学处理
　　
　　试验数据均采用(x±s )表示，应用SP10.0进行统计学分析。组内不同时间点、组间的比较用方差分析，P＜0.05认为有显著性差异。

　　2  结果

　　2.1  Ⅰ组，男12 例，女8 例，年龄(45.2 ±11.2)岁，体重(60.5±10.5)kg；Ⅱ组为，男11例，女9例，年龄(46.2±12.5)岁，体重(61.6±7.2)kg ，两组比较无显著差异（P＞0.05）。

　　2.2  所有患者均顺利完成手术，术中心电图无明显异常，SpO2在正常范围，术后恢复良好，无明显心血管及神经系统并发症，术后24h尿量正常。

　　2.3.  两组血压均安全降至60mmHg～65mmHg并维持稳定。瑞芬太尼心率较基础值降低15±5% (P<0.05)，而硝普钠组则升高(17±9)% (P<0.05)。见表1。表1  两组病人个时点的MAP及HR值(略)

　　2.4  瑞芬太尼总用量为(1.0±0.1)mg、硝普钠总用量为(4.5±1.2)mg；瑞芬太尼输注速度(0.3±0.02)μg/(kg・min)，硝普钠输注速度(0.85±0.13)μg/(kg・min)。

　　2.5  Ⅰ组血气分析大致正常，Ⅱ组血气分析呈轻度酸血症。见表2。表2  两组病人各时点的血气分析值(略s)

     
　　3  讨论
　　
　　鼻腔内窥镜手术为近年来才开展的微创手术, 具有创伤性小、直观性强的优点, 受到病人和手术医生的欢迎。但由于鼻腔狭窄、血管丰富、手术中出血量大，常常导致术野显露不清，影响了手术的进程且大量出血不利于生命体征的维持,甚至会威胁到病人的生命［２］。
　　
　　控制性降压,即人为地将平均动脉压降到6.67kPa～8.67kPa(50mmHg～65 mmHg)，目的是减少出血和输血，使手术野清晰，提高手术精确性，减少对神经血管的误伤，缩短手术时间；减少结扎烧灼组织，使水肿程度降低，伤口愈合快。控制性降压最大的忧虑是低压后组织可能的灌注不足，组织的缺氧导致的酸中毒。
　　
　　硝普钠在血中代谢或降解释放一氧化氮(NO)直接作用于外周血管的平滑肌使血压下降。有起效快、作用时间短、量效关系明显、易调控、不减低心肌收缩力等优点，是最常用的控制性降压药物。但是，硝普钠可致心动过速和停药后血压反跳以及用量较大有产生过多氰化物导致中毒的顾虑。并且可产生轻度的高碳酸血症和酸中毒［３］，与本文结果相同。丙泊酚通过非选择性钙通道阻滞等作用，可直接扩张动、静脉，降低外周血管阻力，同时抑制心脏传导系统和心肌收缩力而消除了硝普钠引起的反射性心率增快，并增强硝普钠降压效果,缩短诱导降压时间，从而减少了硝普钠用量［４］。
　　
　　瑞芬太尼是一种超短效μ-阿片受体阻滞剂，瑞芬太尼的蛋白结合率为92%。对μ阿片受体有强亲合力，而对α和κ受体的亲和力较低，与非阿片受体无明显的结合。纳络酮为它的竞争性拮抗剂。瑞芬太尼的药理性质和其它的μ受体激动剂如阿芬太尼相似［５］。瑞芬太尼起效快，分布容积小，再分布快，单次注射后的峰浓度时间为1.5min，瑞芬太尼与异丙酚联合应用可以杜绝体液的紊乱。
　　
　　瑞芬太尼对血流动力学的影响是剂量依赖型的。当2μg/kg时，收缩压和心率有轻微的变化。瑞芬太尼和其它麻醉药物共用时，血压有明显的降低及明显的心动过缓。0zose Z［６］等证明，用瑞芬太尼1μg/kg并用2mg/kg异丙酚全麻诱导1min后，血压下降明显。在以瑞芬太尼为基础镇痛的平衡麻醉中，瑞芬太尼在术中主要表现为收缩压、舒张压下降和心率降低［７］。
　　
　　但瑞芬太尼给药后心率减慢发生率高，可能与μ-阿片受体类药物兴奋迷走神经和抑制窦房结有关。动物实验证明，瑞芬太尼导致低血压和心动过缓的机理与中枢性迷走兴奋和兴奋中枢内μ阿片受体有关［９］。其可能的机制有：①自主神经或中枢神经系统受到抑制；②中枢迷走神经刺激的调节（心率减慢）； ③瑞芬太尼可抑制应激时儿茶酚胺类物质的释放； ④瑞芬太尼直接作用于血管，促使内皮释放前列环素和一氧化氮(NO)，产生内皮依赖性血管舒张；⑤通过抑制电压敏感性钙离子通道，产生非内皮依赖性血管舒张［９］。加之异丙酚的降低静脉张力和外周血管阻力的多重作用，从而表现为芬太尼和异丙酚的复合应用时出现的血压的下降。
　　
　　本研究中瑞芬太尼组20例均不借助其他降压药物即可完成控制性降压，平均输注速度为(0.3±0.02)μg/(kg・min)，降压平稳，升压迅速，未出现显著的心率降低及酸血症，血气分析正常。而硝普钠组的使用可致反射性心率加快，增加了心肌氧耗，且随着应用时间的延长，出现酸血症的趋势。故瑞芬太尼在控制性降压中的使用提高了鼻内镜手术控制性降压麻醉的安全性。
　　
　　综上所述，瑞芬太尼0.20μg/(kg・min)～0.50μg/(kg・min)，联合应用异丙酚行控制性降压，起效快，升压迅速，有效减少了术中出血，无需再复合其他降压药物，为行鼻内窥镜手术提供了良好的术野条件，较硝普钠控制降压有一定的优势，值得进一步研究和推广。

　　

　　［１］Saitoh K,Suzuki H,Hiruta A,et al.Induced hypotension for endoscopic sinus surgery.Masui ,2002 ,51 (10) :1　100 - 1　103.

　　［２］赵丽妮，施小彤.控制性降压在鼻腔内窥镜手术中的应用.广西医科大学学报.2004，21 (3)：386～387.

　　［３］Tinker JH, Michenfelder JD. Sodium nitroprusside:pharmacology, toxicology and therapeutics.Anesthesiology ,1976，45:34054.

　　［４］Eberhart LH ,Folz BJ, et al .Intravenous anesthesia provides optimal surgical conditions during microscopic and endoscopic sinus surgery .Laryngoscope,2003 ,113(8):1369 ～1373.

　　［５］Glass PS，Gan TJ，et al.A review of the Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of remifentanil.AnesthAnalg，1999，89:57～-514.

　　［６］Ozkose Z，Yalcin Cok O，Tuncer B.Comparison of hemodynamics，recovery   profile and early postoperative pain control and costs of remifentanil versus   alfentanil-based total intravenous anesthesia.J Clin Anesth，2002，14(3):161～168.

　　［７］Trwersky RS，Jamerson B，et al.Hemodynamics and emergence profile of remifentanil versus fentanyl prospectively compared in a large population of surgical patients.J Clin Anesth，2001,13(6):407～416.

　　［８］Shinohara K，Aono H，Unruh GK，et al. Suppressive effects of remifentanil on   hemodyanmics in baro-denervated rabbits.Can J Anaesth，2000，47(4):361～366.

　　［９］毛瑞芬,高秀江.不同剂量的瑞芬太尼对全身麻醉患者血流动力学的影响.心血管病研究杂志，2004,2,（12）：967～968.