宫腔镜腹腔镜联合诊治输卵管阻塞性不孕

【关键词】  宫腔镜;腹腔镜;联合术;输卵管阻塞;不孕

    摘 要  目的:探讨宫腔镜、腹腔镜联合手术对输卵管不孕的诊治效果。方法:对子宫输卵管碘油造影诊断输卵管阻塞不孕106例共212条输卵管行宫、腹腔镜联合检查。结果:106例中术中在腹腔镜监视下常规经宫颈输卵管通液显示:双侧输卵管通畅者20例共40条占18.9%（40/212），一侧输卵管通畅16例16条占7.5%（16/212），输卵管近端阻塞（间质部、峡部阻塞）64条占30.2%（64/212），输卵管远端阻塞（壶腹部及输卵管积水）92条占43.4%（92/212），碘油造影与腹腔镜诊断输卵管阻塞符合率73.5%（156/212）。宫、腹腔镜下对64条输卵管近端阻塞行输卵管插管，术后重新疏通44条，失败20条。腹腔镜下输卵管积水分离，壶腹部扩张，造口术92条。术后随访58例6个～24个月，宫内妊娠34例，输卵管妊娠6例。结论:对子宫输卵管碘油造影诊断的输卵管阻塞不孕，宫腹腔镜联合手术能够准确判定阻塞部位，提高了诊断率且诊断及同时进行。取得了较好的临床效果。

    关键词  宫腔镜;腹腔镜;联合术;输卵管阻塞;不孕

      输卵管阻塞及与周围组织粘连是女性不孕症的主要原因，约占30%～40% ［1］ 且治疗困难，效果较差。宫腹腔镜联合手术诊断输卵管阻塞性不孕快速、准确，同时有较好的治疗效果，已日渐成为诊治女性不孕症的重要方法，本院2001年5月～2004年3月宫腹腔镜联合诊治术前子宫输卵管碘油造影诊断输卵管阻塞不孕患者共106例报道如下。

    1 资料与方法

　 1.1 一般资料

    选取106例（共212条输卵管）于2001年5月～2004年3月来本院就诊的术前经子宫输卵管碘油造影诊断为输卵管阻塞的不孕患者，患者年龄21岁～36岁，平均年龄（28.1±3.0）岁，不孕时间2年～10年，平均2.8年。均无手术禁忌证。男方均行精液检查，结果基本正常。

　 1.2 方法

    storz宫、腹腔镜器械各一套。腹腔镜采用直径为10mm的腹腔镜及直径为5mm的手术器械。月经干净2d～10d，患者取膀胱截石位，全麻下手术。气腹针穿刺成功后置入相应型号腹腔镜:常规观察腹腔、盆腔、子宫、输卵管、卵巢情况。观察输卵管的形态、走形、质地与周围组织的关系，有无扭曲积水以及阻塞部位。宫腔镜顺序观察宫腔形态、内膜生长情况，宫腔肌壁的顺应性，及双侧输卵管开口。腹腔镜下盆腔粘连者行松解术，尽量恢复输 卵管的正常解剖位置，伞端粘连呈盲端者分离后行造口术，并予扩张，近端阻塞者在腹腔镜监视下经宫腔镜行输卵管插管通液术，插管方向与输卵管开口方向尽量一致不成角。导管至梗阻部位时应尽量将导管向前推进。注入稀释美蓝液，腹腔镜下见，输卵管伞端有多量美蓝液流出，推注过程无阻力，输卵管无明显膨胀，宫腔镜下未见美蓝液逆流，为输卵管通畅。如推注阻力大，宫腔镜下大量美蓝液逆流，视野变蓝，而腹腔镜下观察输卵管远端未见美蓝液流出，近端输卵管未充盈，或仅中远端膨胀为输卵管阻塞。行宫腔镜插管注液时应注意输卵管开口痉挛性收缩现象，所以最好间歇性多次插管及通液。本文将输卵管通而不畅归为输卵管通畅范围。

　 2 结果

    2.1  腹腔镜下经子宫双腔导尿管行输卵管加压通液，双侧输卵管完全通畅20例40条，占18.9%（40/212），输卵管一侧通畅16例16条，占7.5%（16/212），输卵管间质部，峡部阻塞64条，占30.2%（64/212），输卵管积水92条，占43.4%（92/212）。子宫输卵管碘油造影诊断输卵管梗阻与腹腔镜诊断输卵管梗阻符合率为73.5%（156/212）。

    2.2.  106例患者中有72例伴有不同程度的盆腔粘连，均于腹腔镜下行粘连松解手术。

    2.3.  输卵管积水92条均行造口整形术，输卵管近端阻塞64条，经宫腔镜下插管加压通液，44条予以疏通，其余仍阻力极大治疗无效。

    2.4.  术后随访58例6个～24个月，平均13.8个月，宫内妊娠34例，宫内妊娠率58.6%（34/58），输卵管妊娠6例。

　 3 讨论

    3.1  输卵管阻塞病变原因以炎症为主，炎症引起各种不同程度的输卵管病变，但非炎症病率也在逐渐增加 ［1］ 。有报道在输卵管阻塞中近端阻塞（间质部，峡部）占20%～40%，中远端阻塞占35%～65% ［2，3］ 与本文结果相近。

    3.2  输卵管纤维化阻塞，输卵管轻、中度致密粘连 ［4］ ，及输卵管远端阻塞均可在腹腔镜，宫腔镜联合术下。输卵管近端（间质部，峡部）阻塞可在腹腔镜监视下经宫腔镜输卵管插管并加压通液而复通，而单一宫腔镜手术无法了解盆腔及输卵管中远端情况，且宫腔镜手术下输卵管导管插管易发生子宫穿孔，尤其多发于宫角及输卵管间质部，峡部，而腹腔镜监护下能完全防止子宫穿孔 ［5］ 。而腹腔镜无法观察输卵管开口处情况，亦无法行输卵管口插管通液治疗输卵管间质部及峡部阻塞。

    3.3  造成子宫输卵管碘油造影与腹腔镜诊断输卵管阻塞的不符，其原因是输卵管受到碘油刺激发生痉挛，子宫内膜堵塞输卵管开口，以及输卵管因与周围组织粘连而发生扭曲盘旋，而不是真正的输卵管管腔堵塞。此外，亦有学者认为与输卵管炎症渗出物，炎症栓子或轻微粘连有关 ［6］ 。

    3.4  综上所述，宫腹腔镜联合手术可同时在一次麻醉下完成一种或两种以上疾病的诊断和治疗，能  够快速、准确诊断输卵管阻塞情况，并能行复通术，可使约70%～90%输卵管恢复通畅 ［7］ ，与本文结果相近。除腹腔镜具有视野开阔，盆腔内几乎没有盲点，较开腹手术更能看清楚粘连的盆腔各脏器间的解剖关系及手术的微创性有利盆腔环境的保护，术中没有异物留于腹腔，术后盆腔粘连轻复发率低的优势外，宫腔镜可诊断宫腔粘连，子宫内膜息肉，子宫纵隔等，并可同时治疗和避免并发症，并提高妊娠率 ［7］ 。但此联合手术对输卵管纤维化重度致密粘连所致阻塞治疗效果差 ［4］ ，另外输卵管积水虽经造口，但仍无法恢复输卵管拾卵功能等等这些问题，还需今后进一步研究解决。

    ［1］ 罗丽兰主编.生殖与不孕.第1版.北京:人民卫生出版社，1998:149～150.

    ［2］ 黄耀明，张光复，李德泰，等.一种新导入器在不孕症介入治疗中的临床应用.中华放射学杂志，2002，36:51～52.

    ［3］ Urmond AS，Rosch J.Nonsurgical fallopian tubd recanalization for treatment of infertility.Radiology，1990，174:471～473.

    ［4］ 胡 立，翁铭庆.妇科手术图谱.第1版.广州:广东科技出版社，1997，234.

    ［5］ 夏恩兰，夏思菊.行宫腔镜手术发生严重并发症5例临床分 析.中华妇产科杂志，2001，36（10）:596～599.

    ［6］ 严秋林，朱权芝.输卵管间质部插管加压通液对诊治不孕症170例分析.实用妇科与产科杂志，2001，17:313～314.

    ［7］ Deaton JL，Gibson M，Riddick DH，et al.Diagnosis and treat-ment of cornual obstruction using a flezible tip guidewire.Fertil Steril，1990，53:231～233.