颅内外沟通瘤的显微外科治疗

【关键词】  颅内外沟通瘤;诊断;手术;术后重建

    摘 要  目的:探讨颅内外沟通瘤的诊断、手术和术后重建，提高对该类肿瘤的疗效。方法:对5例颅内外沟通瘤就其诊断、手术和术后重建进行分析。结果:4例全切除，1例大部切除，术后无脑脊液漏、颅内感染及其他严重并发症。结论:颅内外沟通瘤的外科比较复杂，选择恰当的手术入路、精细的显微操作和术后重建以及多学科的配合，可以获得满意的疗效。

    关键词  颅内外沟通瘤;诊断;手术;术后重建

    颅内外沟通瘤 ［1］ 是指源于颅底结构如骨组织、脑膜、神经、血管组织，也可起源于颅内组织、颜面或五官组织，同时侵及颅内外结构者，称颅内外沟通瘤。由于该肿瘤位置特殊，与周围解剖关系复杂，并且需要多学科的合作，其治疗有一定的难度。1999年以来，收治该肿瘤5例，均取得较好的疗效，现报告如下。

    1 对象和方法

　 1.1 一般资料

    我院1999年～2006年收治的颅内外沟通瘤共5例，位于前颅窝底2例、中颅窝底2例和后颅  窝底1例。其中男3例，女2例;年龄12岁～52岁;平均32岁;病程20天～8年。

　 1.2 临床表现

    肿瘤位于前颅窝底者表现为失嗅、鼻塞、鼻出血和头痛，中颅窝底者表现为视力下降，眼球活动受限、复视和面部麻木，后颅窝底者表现为头痛、声音嘶哑、饮水呛咳、吞厌困难等。

　 1.3 影像学检查

    因为颅内外沟通瘤的诊断主要依据是CT和MRI ［2］ ，CT了解颅底骨和副鼻窦，MRI可显示肿瘤与颅内和颅外结构关系，指导手术入路的选择及手术方案的设计，故全部病人作了CT及MRI检查，为了解供血情况，2例病人作了DSA（数字减影血管造影术）检查。

　1.4 手术方法

    所有肿瘤均在显微镜下进行切除。前颅窝底颅内外沟通瘤2例均采用双侧额下硬脑膜外入路，中颅窝底颅内外沟通瘤2例均采用颞下-耳前颞下窝入路，后颅窝底颅内外沟通瘤1例采用枕下旁中线入路。其中1例颅鼻沟通瘤由于前颅窝底缺损范围大，采用了切取患者软肋，纵行劈开，修补颅底，获得成功。

　1.5 病理结果

    脑膜瘤2例、神经源性肿瘤1例、胆质瘤1例、神经纤维瘤1例。

    2 结果

    均采用显微外科技术将肿瘤分块切除，4例肿瘤全切，1例大部切除，术后均无明显并发症，无死亡，恢复较好。该5例病人均通过随访5月～7年，4例完全恢复健康，1例较手术前有一定的恢复。

    3 讨论

    颅内外沟通瘤的确诊主要依据影像学检查，如CT与MRI扫描 ［2］ ，脑血管造影可明确肿瘤的血供，亦可进行术前栓塞，有利于肿瘤的切除和减少术中的出血。对于前颅窝底沟通瘤可行纤维鼻内镜活检，有利于肿瘤的诊断 ［2，3］ 。本组5例患者均行术前头颅CT与MRI扫描，2例行DSA检查，确诊为颅内外沟通瘤。

    颅内外沟通瘤有其独特的临床特点，如该类肿瘤生长位置深在，与周围解剖关系非常复杂，血液供应极其丰富。但是，近30年来，由于神经外科技术的进步，特别是显微外科的，使得颅内外沟通瘤手术得以高速发展。本组5例肿瘤，其中2例采用了双侧额下硬脑膜外入路，该入路有利于肿瘤的暴露和颅底骨缺损的修补，长入鼻腔和眶内的肿瘤可通过骨缺损向下操作。由于肿瘤体积大，血液供应丰富，因有报道术前栓塞可以直接改善手术效果 ［4］ ，故术前对肿瘤进行了栓塞，结果肿瘤显露满意，缩短了手术时间，肿瘤基本全切。其中1例，由于前颅窝底受侵明显，颅底骨缺损大，取患者

    的软肋并劈开，进行缺损修补，将帽状腱膜-骨膜 向后翻转，平铺于颅底骨缺损处，与颅底硬脑膜残缘缝合，并用医用EC耳脑胶粘合，术后未见脑脊液漏等并发症，取得了良好的效果。有学者对于颅鼻沟通瘤亦采用颅面联合入路，由耳鼻科医师与神经外科医师来共同完成，部分肿瘤经面部切除 ［5，6］ 。中颅窝底颅内外沟通瘤2例均采用颞下-耳前颞下窝入路，该入路暴露充分，术野清晰，对颅内外肿瘤可达到全切的目的。对于中颅底骨缺损，取部分带蒂的颞肌填入颅底空腔，用医用胶固定。有学者采用额颞眶颧入路，术中首先切除颅内部分肿瘤，再经颅底骨缺损切除颅外部分 ［7］ 。后颅窝底颅内外沟通瘤1例采用了枕下旁中线入路，该入路利于暴露颈静脉孔以及颅颈交界区域，减少神经和血管的损伤。对于骨缺损，采用肌皮瓣修复。

    对于颅内外沟通瘤的手术治疗我们的体会有如下几点:①选择最佳手术入路，尽可能采用显微神经外科技术，避免重要血管和神经的损伤。②尽可能切除受侵的颅骨和硬膜。③术前行DSA检查，明确供血情况，肿瘤分块切除。④多学科的通力合作，重建颅底。⑤对于复发的肿瘤，应考虑再次手术或采用放疗、X刀等治疗。总之，随着显微神经外科技术的发展，多学科的通力合作，颅底重建技术的提高，以及肿瘤综合治疗水平的提高，颅内外沟通瘤的治疗将会取得越来越满意的疗效。

    ［1］ 周良辅主编.神经外.上海:复旦大学出版社，上海科技大学出版社，2001:12.

    ［2］ Castelijns JA，vannden Brekel MW.Magnetic resonance imaging evaluation of extracranial head and neck tumors ［J］.Magrr Resorr Q.1993，9（2）:113～128.

    ［3］ George B，Casasco A，Deffrennes D，et al.Intratmoral emboliza-tion of intracranial and extracranial tumors:technical note［J］.Neuro- surgery，1994，35（4）:771～774.

    ［4］ Stock KW，Radue EW，Jacob AL et al.Intracranial arteries:Prospective blinded comparative study of MR angiography and DSA in50patients［J］.Radiology，1995，195（2）:451～456.

    ［5］ Alagappan A，Shattuck KE，Rowe T，et al.Massive intracranial immature teratoma with extracranial extension into oral cavity，nose，and neck［J］.Fetal Diagn Ther，1998，13（5）:321～324.

    ［6］ Salyer KE，Bruce DA，Hardin CE，et al.Craniofacial neurosur-gical approach for extensive hyperostotic meningioam ［J］.J craniofac Surg，1993，4（3）:128～134.

    ［7］ Guinto G，Abello J，Molina A，et al.Zygomatic-transmandibu-lar approach for giant tumors of the infratemporal fossa and parapharyn- geal space.Neurosurgery，1999，45:1385～1398.