骨髓坏死18例临床分析

                作者： 史文芝 申徐良 张斌严

【关键词】  恶性实体瘤;白血病;骨髓坏死

    摘 要  目的:分析不同原发病骨髓髓坏死（BMN）愈后与原发病的关系。方法:观察我院1995年12月～2005年1月的18例骨髓坏死患者骨髓象动态变化的情况以及愈后。结果:12例恶性实体肿瘤BMN生存期>9个月2例，<6个月10例;急性白血病和恶性淋巴瘤患者中骨髓缓解时间在1个～2个月之间，生存期达2年以上者1例，6个～12个月3例，1例1月内死亡。1例高雪病失访。结论:恶性实体肿瘤BMN生存期短，急性白血病缓解时间相对较短生存期较长。

    关键词  恶性实体瘤;白血病;骨髓坏死

    骨髓坏死是一种临床综合征而非独立的疾病，是指骨髓造血组织和基质组织发生面积不等的坏死。我院自1995年12月～2005年1月共发现骨髓坏死（BMN）18例，现报告如下。

　　1 临床资料

　　 1.1 一般资料

    1995年12月～2005年1月住院患者7869例骨穿，发现BMN18例，全部符合BMN的诊断标准 ［1］ 。18例BMN患者中，男14例，女4例。年龄10岁～55岁。起病至确诊时间8d～721d，平均87.6d。

    1.2 原发病及其临床特征

    最终证实恶性疾病17例，原发病为恶性肿瘤13例，其中胃癌5例（3例腺癌，2例鳞癌），卵巢癌3例（腺癌），肺癌1例（腺癌），膀胱癌1例（腺癌），恶性淋巴瘤1例，2例原发灶不明;急性淋巴细胞白血病（ALL）3例，急性髓细胞白血病1例。恶性疾病症状多为骨痛、发热。其中11例（61.1%）表现严重骨骼疼痛，有腰背部疼痛、肋骨或胸骨压痛;发热16例（66.7%），表现为出血6例（消化道出血2例，皮肤出血3例，咯血1例）。肝肿大5例。脾肿大6例。浅表淋巴结肿大7例。除17例恶性病外，1例为高雪病，临床主要表现是肝、脾脏肿大、贫血貌。

    1.3 血象特点

    13例恶性肿瘤患者中平均白细胞计数11.8×10 9 /L，其中<4.0×10 9 /L者2例（30.7%），>10.0×10 9 /L者5例，余5例在4.0×10 9 /L～10.0×10 9 /L之间;轻度贫血者2例，中度贫血者6例，重度贫血者5例;13例血小板计数<100.0×10 9 /L， 出现幼粒幼红细胞者10例（77%）;网织红细胞增 高3例。4例急性白血病患者白细胞均明显增高，中度或重度贫血，血小板明显低，出现幼粒幼红4例（100%）和相应的白血病细胞。1例高雪病中度贫血，白细胞、血小板均低。

　1.4 骨髓象特点

    骨髓穿刺在疼痛较明显一侧选择穿刺点，18例首次骨髓穿刺发现BMN13例;5例干抽经多次双侧髂前或髂后穿刺证实BMN;骨髓增生程度极度活跃5例，明显活跃7例，活跃5例，增生低下1例，骨髓外观呈碘酒、果酱样表现;用瑞氏-姬母萨染色涂片观察，诸多有核细胞形态均模糊不清，反复染色仍然如此，有核细胞胞浆模糊不清，外形不整，胞核为模糊的深蓝色，云雾状。在坏死细胞之间可见粉红色无定性物质，，偶能见到少量形态尚完好的有核细胞，多为中幼红和中性杆状核、分叶粒细胞（含中毒颗粒及空泡），巨核消失。

　 1.5 其它检查

    18例行凝血象检查包括TT、PT、APTT检查，其中5例异常;所有患者的血清乳酸脱氢酶（LDH）和碱性磷酸酶（ALP）均升高;4例血清钙（Ca 2+ ）升高，1例降低，3例尿酸（UA）升高，3例UA降低。4例谷丙转氨酶升高，11例白蛋白降低，6例总胆红素升高。

    1.6 及转归

    17例以首发BMN恶性疾患均给予相应化疗，同时采用输血、肾上腺皮质激素、抗生素、改善微循环、促造血方面等治疗。对于疼痛明显的患者给予对症止痛。大部分患者临床症状和骨髓在1月～3月内得到不同程度的缓解或改善。12例恶性肿瘤BMN后生存期>9个月2例，<6个月10例;急性白血病和恶性淋巴瘤患者中骨髓缓解时间在1月～2月之间，生存期达2年以上者1例，6个～12个月3例，1例1月内死亡。1例高雪病失访。

    2 讨论

    本组18例首发BMN病例中，其中不同脏器腺癌与原发部位不清楚的恶性肿瘤发生BMN占72.2%，急性白血病占30.7%，高雪病1例占7.6%。继发于多种疾病基础上的BMN，发病机制尚不清楚，可能与下列因素有关:肿瘤细胞浸润、DIC、毒素堆积、骨髓微血管栓塞、骨髓缺氧及肿瘤坏死因子 ［2，3］ 。骨髓具有丰富的血管系统，多数骨髓毛细血管首先进入骨皮质的哈维管再返回骨髓连接血窦。这种结构易使骨髓成为转移灶的基础，尤其是腺癌的特点不同于鳞癌，腺癌更易于鳞癌发生骨髓转移，从而发生BMN机率更高。BMN的主要症状是骨痛、发热、出血、贫血等症。另外可出现血象异常、血LDH、AKP增高等。本组病例均靠骨穿确定，特别是选择疼痛明显一侧、多部位骨穿对诊断MBN十分重要。本组13例恶性肿瘤中除恶性淋巴瘤1例生存期较长之外，余12例均未超过12个月。4例急性白血病缓解时间相对较短生存期较长，可能是化疗后骨髓压力减低，微循环得到改善，骨髓细胞则可恢复。BMN的疗效与原发病有关。

    ［1］ Kiraly JF，Wheby MS.Bone marrow necrosis.Am J Med，1976，60:361.

    ［2］ Dunn P，Shih LY，Liaw SJ，et al.Bone marrow necrosis in38adult cancer patients.J Formos Med Assoc，1993，92:1107.

    ［3］ Limentani SA，Pretell JO，Potter D，et al.Bone marrow necrosis in two patients with acute promyelocytic leukemia during treatmant with all-trans retinoic acid.Am J Hematol，1994，47:50