开胸手术病人围手术期呼吸道护理体会
【关键词】 围手术期；开胸手术；呼吸道；护理
开胸手术是许多疾病的重要手段，但由于手术时间长、创伤大，术后有明显的肺功能损害、黏液分泌紊乱和清除障碍，加上气管插管侵入性操作等，极易发生呼吸道感染和肺部并发症。围手术期呼吸道有效护理是预防术后肺部并发症，提高手术成功率的关键。我科2005年6月～2006年12月对200例开胸手术病人呼吸道管理经验，报道如下。
1 临床资料
2005年6月～2006年12月开胸手术病人200例，男136例，女64例，年龄38岁～80岁，平均年龄59岁，食管癌94例，贲门癌79例，肺癌27例。以上病例有12例发生肺部感染，3例发生肺不张，1例发生呼吸衰竭，均治愈出院。
2 护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理： 加强与病人和家属的沟通，了解病人及家属对有效咳痰及深呼吸的认识程度，帮助患者了解预防呼吸道并发症的意义和方法，增加患者自我护理知识，提高患者自理能力。同时告诉病人术后24 ｈ内会经常被叫醒，做深呼吸、咳痰和改变体位，使患者和亲属在心理上有一定的准备。
2.1.2 术前指导： 术前的正确指导是患者术后恢复的关键，特别是对择期开胸手术的患者，其意义就尤为重要。内容包括：①吸烟患者术前绝对戒烟，因吸烟会使术后痰多黏稠，难以咳出，增加呼吸道并发症的发生机会。 ②训练患者进行呼吸功能锻炼：包括正确的深呼吸、呼吸操训练，用力呼气技术、有效咳嗽方法，并说明这些活动对预防肺部并发症的重要意义。
2.1.3 术前肺功能的监测： 能有效预测术后肺部并发症的发生。监测指标主要包括肺活量、血氧饱和度等，综合判断肺功能是否耐受手术。对中、重度通气功能障碍的患者，术前准备要充分。通过术前抗炎，间断低流量吸氧等能有效地改善肺功能，提高各项监测指标，为手术创造条件，减少肺部并发症的发生。
2.2 术后护理
2.2.1 湿化呼吸道：术后患者多需吸氧，因长时间吸入未经加温的湿化氧气，可使呼吸道黏膜干燥，痰液黏稠，不易咳出，加重呼吸道阻塞。因此给氧时，我们采用湿化剂加温法，定时给湿化剂加温水，使水温保持在50 ℃～60 ℃，吸入气体温度在32 ℃左右。通过吸入温化与湿化的氧气，可以使呼吸道黏膜温化湿润，痰液稀释，便于咳出，同时还可增加氧分子的弥散能力及氧分压，提高氧疗效果。对痰液较多的病人一般采用超声雾化吸入，每3 h～5 h吸入1次，用生理盐水、α-糜蛋白酶、地塞米松雾化吸入。吸入时，指导患者张大口做慢而深的吸气，吸气后屏气3 s，再做较深的呼气动作，使药液随深而慢的呼吸沉降于终末支气管及肺泡，达到湿化痰液的效果。
2.2.2 胸背叩击：在湿化气道的同时，辅助叩击胸背可有利于痰液排出。患者取半坐卧位，护士手扶患者，另一手掌指关节微屈成握杯状，利用腕力轻柔地迅速从下至上、由两侧到中央拍打腋下、前胸背部，边拍边鼓励患者咳嗽排痰。叩击可在患者呼气时进行，使松动的分泌物利用气流的冲击将痰排出，每次呼气叩击3次～5次，持续时间5 min～15 min叩背时要观察患者反应，如发现呼吸异常，立即停止操作，并报告医生。
2.2.3 体位引流：根据患者病情，采取适当体位。如上肺叶切除术后，可采用头高足低位，床头抬高30°或高半坐卧位；下肺叶切除术后可降低床头30°；如果是中叶切除，则可采取侧卧位，床尾抬高30°。
2.2.4 使用用力呼气技术：开胸手术后指导病人实施用力呼气技术，特别是雾化吸入后，痰液黏性下降，让病人开放声门，用力呼气，然后放松，用膈肌呼吸，再次重复，直到黏液清除。实施用力呼气技术，结合翻身、叩背，使附着小支气管壁的痰液松动，痰液咳出。
2.2.5 深呼吸、有效咳嗽：对于神志清醒、尚能配合咳嗽的病人，协助病人取舒适的体位，指导病人先行5次～6次深呼吸，使肺泡最大限度膨胀，如此进行5次～6次后于吸气末保持张口状，连续咳嗽数次，使痰到咽部附近，再用力将痰咳出。有效咳嗽的声音是低音调、深沉，且在控制下进行。
2.2.6 诱导咳嗽：如患者咳嗽而无排痰，则需行诱导咳嗽，方法：于全麻清醒、血压稳定后，协助患者坐起，自下而上，由外向内拍背30 s。一护士站在患者左侧，双手后捂住胸部切口，以减轻咳嗽时引起的切口疼痛。另一护士站在患者右侧，左手扶住病人肩背部，右手食指和中指在胸骨上窝处轻轻按压制触及气管，引发咳嗽反射，当患者用力咳嗽时，迅速放开按压手指。
2.2.7 其他护理：为保证患者体内每日的正常需水量，应给患者静脉补液，以利于痰液的稀释，使其便于咳出。如病情许可，可鼓励患者少量多次饮水。保持室内清洁安静，空气新鲜，温湿度适宜，一般室内温度应为18 ℃～20 ℃，相对湿度在50%～60%。要注意观察病情，监测心肺功能。
3 讨论
胸部手术或胸部创伤的患者由于受麻醉插管刺激和手术创伤，致使呼吸道分泌物增多，影响呼吸功能,尤其是合并小气道病变的阻塞性通气功能障碍者，如痰液不能及时排出，易导致肺部感染，严重者导致呼吸衰竭，心率失常。咳嗽是人体的一种保护性反射动作，通过咳嗽反射一方面可以膨肺，消灭胸内残腔，减少胸腔积液，早日拔除引起流管，有效地预防胸腔感染；另一方面可以有效地清除呼吸道分泌物，预防肺部并发症。但尽管术前健康工作做得十分认真，患者还是不能很好地掌握自行咳痰的方法，或因疲乏咳嗽无力，害怕切口疼痛而不敢咳嗽，呼吸形态改变呼吸道水分丢失分泌物黏稠等原因均可致呼吸道分泌物痰液滞留，造成不能咳出，患者手术后无效咳嗽，不但达不到咳嗽排痰膨肺的目的，反而消耗了体力。但临床上护士忽视无效咳嗽却屡见不鲜，给带来不必要的麻烦，所以护士应有高度的责任感，协助指导患者进行有效咳嗽。咳嗽的时间一般不可太长，以免过度消耗患者的体力。诱发性排痰由于是通过无创伤性刺激气管，诱发而产生生理性咳嗽反射，与负压吸痰比较，其清除气道分泌物更为彻底有效，且没有负压吸痰引起的副作用。
总之，开胸手术由于创伤大、麻醉时间长和气管的刺激以及麻醉药物的影响，术后分泌物易于潴留，咳痰费力，发生肺内感染、肺不张等并发症的机率特别高。轻者影响患者呼吸，增加病人痛苦，重者就能危及生命。通过临床的护理实践，我们意识到，有目的的加强呼吸道管理，实施有效的护理措施，是减少开胸手术后肺部并发症，确保手术成功，提高治愈率的重要保障。
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［１］ 李 文.全麻开胸术后病人有效排痰方法的实践.局解手术学杂志，2005，14(5)：360.
［２］ 王大英.诱发性排痰在胸科手术后的应用及效果.中原医刊，2004，31(22)：37.
