MRCP对胰头癌及十二指肠 乳头癌诊断价值探讨

【摘要】  目的:讨论磁共振胰胆管成像(MRCP)对胰头癌和十二指肠乳头癌的诊断价值及特异征象。方法：回顾性分析我院2002～2005年期间经手术病理检查证实的46例胰头癌和38例十二指肠乳头癌患者MRCP图像特征及部分超声和CT诊断结果。结果： MRCP能够清晰显示胰胆管受累情况，联合常规MR扫描对胰头癌及十二指肠乳头癌的诊断正确率明显高于CT及超声检查(P<0.005)，胰头癌中MRCP四管征出现率为30.4％,双管征为45.7％,十二指肠乳头癌病例中表现出双管征者为57.9％。结论：MRCP联合常规MR扫描诊断胰头癌及十二指肠乳头癌准确率高，应用价值大，且通过MRCP图像的特异征象（双管征、四管征）可区分胰头癌及十二指肠乳头癌。

【关键词】  磁共振胰胆管成像；磁共振成像；四管征；双管征；X线机体层成像；超声成像

　胰头癌是胰腺癌中最常见的一种，约占胰腺癌的2/3,连同十二指肠乳头癌、壶腹癌及胆总管下端癌统称为壶腹周围癌，在临床上有很多共同表现。有研究表明壶腹癌和十二指肠乳头癌组织来源大致相同，且相比于胰头癌及胆总管癌来说预后较好，故归为一类，统称为十二指肠乳头癌[1]。约40％的人群胆胰管开口于十二指肠，即不存在“壶腹”这一解剖结构。因十二指肠乳头癌的恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率和5年生存率也明显高于胰头癌，故二者的区分对于临床的及预后有着很大的作用。磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangio pancreatography,MRCP)是快速重T2 加权成像,胆汁和胰液的水液体呈现极高信号,背景信号较低,经过最大密度投影（MIP）处理后可获得较清晰的三维胆道图像，目前国内外学者对其研究日趋增多。作者针对我院2002～2005年经手术病理检查证实是胰头癌或十二指肠乳头癌的患者(后者部分经胃镜取组织活检证实)回顾性分析其MRCP图像，探讨MRCP对胰头癌及乳头癌的诊断价值。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料胰头癌46例，其中男24例，女22例，年龄37～88岁，平均64岁。十二指肠乳头癌38例，男19例，女19例，年龄39～88岁，平均62岁。临床主要表现为进行性黄疸、腹痛，部分病人有消瘦、纳差和恶心呕吐等症状。

　　1.2  扫描方法所有扫描皆在Philips Medical Systems，IncEclpse 超导型1.5 T磁共振成像系统上完成，使用腹部表面包绕线圈。每个病例均使用厚体块一次成像和薄层重建两种MRCP方法。扫描序列为EXPRESS序列，同时使用脂肪抑制技术以消除脂肪背景信号，所有数据采集均在一次屏气内完成。薄层扫描原始数据用MIP法进行二维重建。厚体块一次MRCP 成像参数为：TE 140.4ms，TR8000ms，观察野35cm，翻转角90°，扫描时间8s，层厚75mm，重建矩阵337×384；薄层重建成像参数为：TE152ms，TR18246ms,观察野38cm,翻转角90°,扫描时间18s,层厚4mm,重建矩阵426×512。部分患者行超声及CT检查。

　　2  结    果

　　无论是胰头癌还是十二指肠乳头癌患者，绝大多数MRCP图像表现为肝内胆管中、重度扩张，典型者呈软藤样扩张，即软藤征，本组中有80例表现为此特异征象，占95％。与前面相关研究[2]基本一致。胰头癌患者，MRCP表现为特异性四管征者14例（30.4％），双管征21例（45.7％），仅表现为肝内胆管扩张者7例（15.2％），无明显异常者占4例（8?7％）。十二指肠乳头癌患者，MRCP表现为双管征22例（57.9％），仅有肝内外胆管扩张者15例（39?5％）。另有1例MRCP显示胆总管下端截断，但管腔未见明显扩张。本研究中，46例胰头癌患者MRI诊断误诊1例，诊断正确率为97.8%；有31例行超声检查，14例诊断为胰头占位，正确率为45％。29例行CT检查，23例考虑胰头癌，正确率为79％。38例十二指肠乳头癌，MR误诊2例（分别误诊为乳头炎症及胰腺炎），诊断正确率为95％；行超声检查者25例，11例诊断考虑乳头区占位，诊断正确率为44％；行CT检查者16例，8例正确，正确率为50％。

　　3  讨    论

　　3.1  MRCP诊断胰头癌及十二指肠乳头癌特异征象四管征：国内外有学者提出四管征是胰头癌的特异征象[2?3]，主要指肿块上方扩张的胆总管、肿块远侧扩张的胰管、肿块下方正常存在的胰管及胆总管(图1)。本研究中46例胰头癌患者有14例表现为四管征，占30.4％。而十二指肠乳头癌患者中，无一例表现此征象，与前面相关研究所取得结果[3]大致相同。图1  胰头癌患者MRCP的典型四管征象十二指肠乳头癌患者MRCP图像如果肿块体积较小，或由于位置关系仅累及胆总管下段或主胰管近端时，MRCP可以仅表现为胆总管的扩张或者主胰管的扩张。本研究中胆总管扩张在胰头癌及十二指肠乳头癌中分别为15.2％、39.5％，仅有主胰管扩张者本研究中未见。84例病人中，有5例MRCP胆总管及胰管未见明显扩张征象，结合常规MR扫描图像考虑是因肿块体积太小，未累及胆总管及主胰管所致。国外有研究[4]显示，约3％的胰头癌虽然完全阻塞了主胰管，但胰管无论是在CT、超声还是MR检查均未显示扩张征象，可能原因是胰液经背侧胰管引流代偿。

　　3.2  常规MR扫描结合MRCP的诊断优势

    3.2.1  CT及超声检查  胰头癌组织学主要是由导管上皮细胞发生的导管腺癌,质地硬而致密,有纤维化和增生性炎症改变，一直是影像学诊断的难点之一。且胰腺位于后腹膜，位置较深，超声检查易受患者体型影响和肠道气体以及肝门、壶腹周围的高回声结构造成的假象干扰,诊断胆总管疾患敏感性相对较低[5]。本研究中31例患者行超声检查，仅有14例诊断为胰头占位，也证明了这一点，但正确率低于相关报道可能是样本量小的缘故。由于正常胰腺组织密度欠均匀，发生肿瘤时后者难与正常胰腺组织区分，有的仅表现为胰头肿大，而且CT检查不能显示胆管树，故诊断较困难，本组29例行CT检查，有6例误诊。但胰腺肿块血供贫乏，故CT增强扫描将有助于胰腺癌的检出。十二指肠乳头癌由于其发生区域较小，解剖结构复杂，诊断也存在一定难度。本研究中25例行超声检查，仅11例诊断正确，误诊的病例中有两例诊断为胰头癌。16例行CT检查，8例诊断结果大致正确，同样有部分病例误诊为胰头癌。究其原因主要是乳头部解剖结构复杂，肿块较大，与胰腺肿块难鉴别所致。

    3.2.2  MRCP联合常规MR检查  本研究MR对胰头癌的诊断正确率为98％，明显高于CT和超声。38例十二指肠乳头癌均行MR检查，36例诊断正确，两例误诊为乳头炎及胰腺炎，究其原因主要有两点：第一，是胆胰管受累程度较轻，扩张呈轻度，肝内胆管几乎正常；第二，由于Oddis括约肌经常处于收缩状态，管腔较小，显影较细，导致较小的肿块与炎性狭窄难鉴别。胰头癌容易直接浸润胆总管，呈围管浸润，引起胆总管胰腺段截断，其远侧胆总管扩张。而十二指肠乳头癌虽然相比于胰头癌而言累及胆胰管程度较轻，但同样可以通过MRCP成像清晰显示胰胆管树，显示肿瘤是否累及胆胰管及胆胰管受累程度，从而显示肿瘤的间接征象，提供诊断胰头癌及十二指肠乳头癌的有力证据。结合MR平扫可以观察梗阻部位病灶胆管内外的情况，根据胆管管壁的改变、肿块、淋巴结肿大的有无、肿块的大小、侵及范围及与周围组织的毗邻关系可对MRCP的诊断结果进一步确认或修改，提高诊断的正确率，利于临床制定合适的诊疗计划。胰腺肿块在MRI上表现多种多样[6],并非每例胰腺癌瘤组织与正常胰腺组织在T1WI和T2WI上都有信号的区别。目前普遍认为T1WI癌瘤组织呈低或等信号，T2WI像可呈低、等信号，也可表现为高信号。T1WI脂肪抑制技术肿瘤组织与正常胰腺组织信号对比可有差异性，一般认为胰头癌组织在T1WI抑脂像信号低于正常胰腺组织，有利于胰头癌的诊断。本研究中有1例漏诊，究其原因考虑是肿块太小，胆胰管未受累，同时没有进行MR增强扫描所致。综上所述，MRCP联合常规MR扫描对胰头癌及十二指肠乳头癌的诊断正确率明显高于超声及CT检查（四格表卡方检验，P＜0.005），与国内其他学者研究结果[7?8]大致相同。我们建议，对于超声及CT诊断不明确的病例应及时行MRI检查。尽管胰头癌与十二指肠乳头癌有着相同的临床表现，但二者的预后却有很大差别，研究显示，十二指肠乳头癌即使发生了淋巴结转移，其5年生存率也要达到40%～50％，明显高于胰头癌[9],所以正确诊断胰头癌及十二指肠乳头癌对于临床制定正确的诊疗计划有着非常重要作用。MRCP及常规MR的应用，可以极大提高胰头癌及十二指肠乳头癌的诊断正确率，四管征可以作为诊断胰头癌的特异征象，而双管征则提示胆总管下端恶性梗阻，分离的双管征提示胰头癌，而聚拢的双管征提示十二指肠乳头区恶性肿瘤。临床上若肿块体积较大，胰头及壶腹部均受累，此时仅通过影像学诊断比较困难，须依赖病诊断

【】
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