综合治疗胸腰椎结核临床观察
【摘要】 目的观察综合胸腰椎结核的临床疗效。方法根据48例患者具体病情选择恰当的手术方式,术后予以西药化疗、营养支持、中药等综合疗法。结果术后切口均一期愈合，无窦道形成，无神经损害加重，无血管损伤、大出血、气胸等并发症。经1～8年随访，植骨5～9月融合(平均7. 3月)，无钉棒折断、松动及脱出。17例合并截瘫伴有神经功能损害者均有明显恢复，术后Frankel分级为D级1例，其余16例均为E级。术前Frankel分级B级的7例恢复到D级1例，E级6例；术前C级的8例均恢复到E级；D级2例恢复到E级。结论正规的化疗是贯穿结核病治疗全过程的主要治疗方法，手术只是治疗的手段之一。术后化疗应遵循“早期、、全程、联合、适量”的原则。并监控患者的肝功能，运用护肝药物，减少药物性肝损害也是提高治愈率的重要方法。
【关键词】 胸腰椎；结核；临床观察
近年来脊柱结核病的发病呈高发趋势并且耐药率增加。资料显示，感染率占44.5 %，耐药率占46 %[1]。因此脊柱结核除及时选择恰当的外科手术治疗外，术后运用化疗药物、营养支持疗法、中药等治疗对于病人的康复、缩短病程、降低复发率、减少残废、纠正畸形都是必要的。我院1996年至2006年对48例胸腰椎结核患者进行手术并配合各种药物治疗，获得满意效果，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组48例中男32例，女16例，发病年龄18～65岁，平均40.2岁，病程12 d至5年，平均1年6月。病变部位胸椎15例，胸腰椎12例，腰椎21例。受累椎骨最少1个，最多3个。17例有不同程度的脊髓或神经根受压症状，神经功能按Frankel分级，B级7例，C级8例，D级2例。48例均行X线及CT检查，30例行MRI检查。影像学检查提示48例均有不同程度椎体及椎间盘破坏、塌陷，椎间隙变窄或消失，或伴有椎旁脓肿、死骨形成，脊柱后突畸形，椎管变窄。所有患者无窦道形成，均有不同程度结核中毒症状和胸腰部疼痛及椎旁脓肿。
1.2 术前准备
卧硬板床休息制动，常规应用四联抗结核药物(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素)治疗2～4周，加强营养纠正贫血及低蛋白血症，待全身中毒症状好转（血沉≤40 mm /h，Hb>100 g/L），行手术治疗。
1.3 手术治疗
气管插管全麻。手术入路：第3至第10胸椎采用肋横突切口；第11胸椎至第3腰椎采用肾切口或低位肾切口；第4至第5腰椎采用一侧倒八字切口。切除相应2根肋骨近端，距肋头约6 cm。切除横突，沿脊柱外侧缘逐渐向椎前剥离骨膜及前纵韧带，将其推向前方，显露病灶。用刮匙刮除病灶中的干酪样物质、死骨、结合性肉芽组织和坏死的椎间盘，以彻底清除病灶。有脊髓损伤者必须打开椎管彻底减压，显露受压段硬膜囊及神经根，然后反复冲洗。在上下椎体面凿成横向骨槽，以方便植骨。植骨材料一般选用自体肋骨或髂骨。植骨前在欲固定节段上下椎体侧方各置入FJ椎弓根螺钉1枚，上棒后用撑开器撑开，椎体恢复高度后将植骨块植入骨槽中，锁定螺钉。检查复位及固定满意，手术结束前用500～1000 mL庆大霉素生理盐水作椎间隙内冲洗，病灶部位放入链霉素干粉2 g，放置负压引流管，从切口旁潜行穿出，依次缝合切口。
1.4术后治疗
西药治疗：术后运用广谱抗生素静滴预防术口感染1～2周；口服抗结核药时间不少于9月，我们采用短程化疗方案4HRSE/5HRE，即异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇联用4月后停用链霉素，其他3种药继续口服5月；口服辅助维生素类、护肝药物等，取得良好效果。术后及时复查血常规、血沉及肝肾功能，根据患者的营养状况给予静脉营养支持，纠正贫血、低蛋白血症等，保护肝脏。服药期间注意药物副作用，尤其是对肝功能损害，如有异常及时停药，更换其他抗结核药物。
中药治疗：常用调理脾胃、益肾养精的保真汤加减。
其他治疗：术后10 d左右预制胸腰髂支具保护。无截瘫者术后2周在胸腰围支具保护下可以坐起，下地或坐轮椅离床活动，合并截瘫者根据截瘫恢复情况活动，活动量应逐渐增大，在术后3月内，应该以卧床多、活动少为原则，活动以无痛及不疲劳为前提。支具保护应持续6月，卧床时可以取下支具。术后1年内每3月拍X线片1次。
2结果
术后切口均一期愈合，无窦道形成，无神经损害加重，无血管损伤、大出血、气胸等并发症。经1～8年随访植骨5～9月融合(平均7. 3月)，无钉棒折断、松动及脱出。17例合并截瘫伴有神经功能损害者均有明显恢复，术后Frankel分级为D级1例，其余16例均为E级。术前Frankel分级B级的7例恢复到D级1例，E级6例；术前C级的8例均恢复到E级；D级2例恢复到E级。
3讨论
经过最近十几年，国内外学者已就脊柱结核的治疗目标初步达成共识：早期诊断，明确病变的程度和原因，保护神经功能，中止神经损害的，彻底消灭感染，消除疼痛，稳定脊柱[2]。临床资料表明，脊柱结核治疗只有有效的脊柱稳定性，才能达到有效治愈脊柱结核的目的[3]。其目的是充分发挥内固定即刻重建脊柱稳定性的作用，促进局部结核控制和骨性融合，达到结核病灶静止、修复的目的。无论是脊柱结核的渗出期、增殖期还是坏死期，内固定的应用均是安全有效的，且在结核病灶局部植入钛合金材料或者不锈钢材料均疗效无显著影响[4]。与传统的单纯病灶清除植骨相比有极大的优越性，矫正畸形，早期下床活动，减少长期卧床并发症，提高治愈率。对于结核病灶的清除不但要清除结核性脓液、肉芽组织、死骨、坏死的椎间盘组织，后纵韧带与硬脊膜之间潜在病灶也要一并清除。近来更多专家主张对感染及无血运的硬化骨必须彻底切除直至正常骨组织[5]。病灶清除不彻底是导致内固定失败的主要因素[6]。
正规的化疗是贯穿结核病全过程的主要治疗方法，手术只是治疗的手段之一。术后化疗应遵循“早期、、全程、联合、适量”的原则。并监控患者的肝功能，运用护肝药物，减少药物性肝损害是提高治愈率的重要手段之一。
脊柱结核是一类慢性消耗性疾病，特别是结核中毒症状重的患者常有低热、盗汗、进食差。胸腰段脊柱结核患者坐立甚至翻身都很困难，特别是有瘫痪症状者，胃肠蠕动差。而胸腰段结核手术需要剥离腹膜后组织，腹膜后腹腔神经丛易受损伤，使胃肠动力更差，甚至出现腹胀。同时，在手术应激状态下，儿茶酚胺大量释放，机体分解代谢增强，合成代谢减弱，呈负氮平衡。一方面营养摄入差，另一方面机体分解代谢增强。因此,通过静脉增加胸腰段脊柱结核患者围手术期的营养供给，能够有效维持患者的体质量和血浆清蛋白浓度，减少伤口渗出，更快降低血沉，有利于患者术后恢复。已有研究表明，有效的营养支持不仅能改善危重患者的体液免疫功能，还能改善细胞免疫功能[7]。Sharms等[8]报道，营养不良患者抗结核药物所致肝损害明显增高；治疗前低蛋白血症出现药物性肝损害是非低蛋白血症的2.3倍。因此，胸腰段脊柱结核患者围手术期的营养支持可以通过提高机体的免疫功能，使结核杆菌更易控制，使血沉下降更快并可以防止药物性肝损害。当然，营养支持并不能取代抗痨药物，因此，必须强调应当在合理使用抗痨药物基础上增加营养支持治疗。
中药是纯天然药，不仅耐药极少，而且几乎无毒副反应，不影响食欲，且能有机地调节改善和促进食欲。能减轻西药化疗药物的副反应，改善机体的整体状况，有利于结核病的康复，即扶正培元的效应。所以，中药是西药抗结核的补充和加强。通过运用具有调理脾胃、益肾养精功能的药物如人参、黄芪、黄精、山药、薏苡仁、大枣、女贞子、枸杞子、何首乌、菟丝子、补骨脂、杜仲、紫河车等，能提高T淋巴细胞转换率，增强T细胞功能，还能恢复和提高免疫机能，促进胸腰椎结核的愈合率，我们在临床上运用效果良好。
总之脊柱结核仍是家的常见病，而且目前结核病在世界范围内流行日趋严重，其危害不容忽视。脊柱结核的一些常用的治疗方法早已普及，但虽然经过近十几年探索，如何综合运用各种治疗手段、减少脊柱结核的复发率、提高治愈率仍是我们未来临床工作中探讨的方向。
【】
[1]吴启秋.浅谈目前脊柱结核的诊断与治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2002，12(4)：245-246.
[2]Weisz R D，Errico T J.Spinal infections：Diagnosis and treatment[J].Bull Hosp Jt Dis，2000，59(1)：40.
[3]金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核[J].中华外科杂志，2000，38(12)：900-902.
[4]瞿东滨，金大地，陈建庭，等.脊柱结核外科治疗的术式选择[J].中华骨科杂志，2005，25(2)：74-78.
[5]郝定均，温世明，何思敏，等.前路一期病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核的疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13(11)：652-655.
[6]王文军，曹盛俊，刘利乐，等.前路病灶清除、钛网植骨重建治疗胸腰椎结核[J].中国脊柱脊髓杂志， 2004，14(12)：732-734.
[7]许风雷，买苏木，董旭南，等.危重症病人营养支持对免疫功能影响的临床研究[J].肠外与肠内营养，2006，13(4)：221-223.
[8]Sharms S K，Balamurugan A，Saha P K，et al.Evaluation of clinical and immunogenetic risk factors for the development of hepatotoxicity during antituberculosis treatment[J].Am J Respir Crit Care Med，2002，166 (7)：916-919.
