非体外循环冠状动脉搭桥术中心肌缺血的预防及麻醉处理

              作者：任旭东，张巧燕，李春林

【摘要】  目的探讨非体外循环冠状动脉搭桥术(OPCAB)中心肌缺血的预防及麻醉处理。方法33例患者在中剂量芬太尼静脉注射，复合异氟醚低浓度间断吸入，丙泊酚、维库溴铵、咪唑安定等间断追加的综合麻醉下实施OPCAB。术中持续静脉点滴硝酸甘油；用多巴胺、苯肾上腺素、肾上腺素等血管活性药调控病人的血压和心率。结果全组33例患者麻醉诱导前后及术中血流动力学平稳，均顺利完成手术。结论术前了解冠状动脉病变情况和心功能状况，术中根据病人情况和手术步骤调控病人的生理状态和麻醉深度，是保证OPCAB病人安全的关键。

【关键词】  非体外循环；冠状动脉搭桥术；麻醉

    非体外循环冠状动脉搭桥术(OPCAB)可避免体外循环（CPB）对机体的损伤，因术后恢复快，疼痛轻，出血、输血少，住院时间缩短，医疗费用降低，正日益受到人们的重视且逐渐被接受。此种手术模式有其特殊性，麻醉医师需精心调控围术期由于手术操作等引起的血流动力学变化，并重视围术期心肌缺血的预防处理。我院自2006年12月至2007年12月实施OPCAB33例，现就围术期心肌缺血的预防及麻醉处理如下。

    1  资料与方法

    1.1  术前一般资料

    本组共33例,其中男29例,女4例；年龄47～74岁；术前诊断高血压14例，糖尿病7例，陈旧性心梗25例，不稳定性心绞痛12例，稳定性心绞痛21例。超声心动图示：左心室射血分数（LVEF）<40 %10例。搭桥数量1～5根，搭桥材料均采用乳内动脉及大隐静脉。

    1.2术前准备及术中监测

    所有病人术前30 min肌注吗啡10 mg、东莨菪碱0.3 mg，入室后即予面罩吸氧，常规监测无创血压、氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG），局麻下穿刺桡动脉置管测有创动脉血压（IBP），同时给予硝酸甘油0.3～0.6 mg/（kg·min）持续静脉点滴，保持冠状动脉尽可能地扩张。术中监测中心静脉压（CVP）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、体温、尿量等指标。记录诱导前、诱导后、气管插管后的平均动脉压（MAP）和心率（HR），记录诱导后前降支吻和、右冠状动脉吻合、回旋支吻合及手术结束时的HR、MAP及CVP。

    1.3体外循环准备

    体外循环常规待命准备，本组33例中31例为“干备”，即安装好所有体外循环部件和管道，但暂不预充；2例为“湿备”，即在干备的基础上完成管道预充，以备随时使用。

    1.4麻醉诱导及维持

    麻醉诱导采用静脉注射咪唑安定0.1～0.2 mg/kg、芬太尼8～10 μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、维库溴铵0.1～0.15 mg/kg，5～10 min后气管插管并行机械通气。诱导时应注意缓慢平稳，可用血管活性药维持血流动力学平稳，以避免心肌氧供需失衡，并注意观察患者心血管系统对药物的反应和耐受性。

    术中间断静脉注射丙泊酚、芬太尼、维库溴铵，吸入低浓度异氟醚，使麻醉维持在一定深度。

    1.5激活凝血酶原时间（ACT）和肝素拮抗

    取乳内动脉时静注肝素1 mg/kg，每20 min检测ACT，使ACT>300 s。冠状动脉血管吻合后，给予鱼精蛋白拮抗肝素(1∶1)。

    1.6血流动力学维持与容量维持

    关注术者暴露靶血管，尤其是在暴露左回旋支等血管时如血压下降，收缩压<80 mmHg,则经中心静脉给予去氧肾上腺素，以维持血压，保证冠脉灌注。患者心功能较差，为稳定血流动力学，可静脉持续泵注多巴胺2～5 μg/（kg·min）,或可用肾上腺素0.03～0.05 μg/（kg·min）。术中保持血容量稳定，以平衡液和血液代用品为主要扩容液体，维持CVP在6～10 cmH2O。如术中出血多，可适当输注全血或成份血，保持血红蛋白（Hb）>100 g/L。

    1.7  统计分析

    所有数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验分析，P<0.05为差异有统计意义。

    2 结果

    2.1  诱导前后及气管插管时血流动力学变化

    全组33例患者麻醉诱导前后及气管插管时血流动力学平稳，无统计意义（P>0.05）。详见表1。 表1诱导前后及气管插管后血流动力学变化

    2.2  OPCAB患者术中血流动力学变化

    术中心包吊线、安放心表固定器、搬动心脏时MAP、HR及CVP波动剧烈，90 %患者需在操作前给予去氧肾上腺素以维持血流动力学平稳。暴露左前降支、右冠状动脉时，MAP和HR无明显变化；暴露回旋支时，CVP显著升高（P<0.05）。鱼精蛋白中和肝素后MAP、HR及CVP都有所升高。所有病人无麻醉死亡。详见表2。表2OPCAB患者术中血流动力学变化  注：与回旋支吻合比较*P<0.05

    3  讨论

    传统的冠状动脉搭桥需要在CPB下进行，相应地由于动脉、静脉插管及体外循环等原因可能引起中枢神经系统损伤、全身炎症反应及由此造成的器官损伤[1]。OPCAB避免了上述缺点，且手术效果与传统方法相似。Oguz T等[2]认为冠心病除因暴露靶血管有困难外均适合行OPCAB，尤其是高龄和重症患者，但是手术难度相应增大，对麻醉和手术者的技术要求也相应增高。因此，在冠状动脉吻合期间，维持循环动力学的稳定，保持必需的冠脉血流量，为麻醉处理的关键。另外，维持合适的心率（<70 bpm），适度地抑制心肌的收缩幅度，为外科手术提供良好的条件，也为麻醉处理的要点。如何保证术中血流动力学稳定，合理应用麻醉药物维持循环稳定，减少心肌抑制及心肌耗氧，如何预防术中心肌缺血，是我们需要认真对待的问题。

    我们认为凡术前使用抗高血压药、β受体阻断药或（和）Ca2+通道阻滞药者应一直用到术日晨。冠状动脉搭桥术的患者大都血容量不足，血液浓缩，再加之冠状动脉狭窄，使心肌缺血、ST段及T波改变。因此，要保证氧供氧耗的平衡，需要在术前充分镇静以减少中枢神经活动及体内氨茶酚胺的过度释放。术中既要依靠β受体阻断药和Ca2+拮抗剂降低血流动力学活动度，使HR控制在60～80 bpm，又要靠输注硝酸甘油扩大冠状动脉口径，增加心肌氧供，只有保持适当的心率和血压，维持血流动力学稳定才能预防心肌缺血[3]。术中全程维持心率、收缩压乘积（RPP）＜12000作为降低心肌氧耗的指标[4]。控制BP和HR变化勿超过±20 %。

    冠状动脉搭桥术患者心脏功能及代偿能力差，麻醉诱导力求平稳，尽量选用对心血管影响较小的药物，制定合理的麻醉方案，保证麻醉诱导平稳。避免应激和大幅度血压波动，逐渐维持足够的麻醉深度是减少手术操作刺激引起血流动力学剧烈波动的有效办法之一。本组证明以咪唑安定、芬太尼、依托咪脂、维库溴铵延长麻醉诱导时间插管，以丙泊酚及芬太尼配合肌松药及吸入异氟醚维持麻醉深度是较好的麻醉方案。

    术者搬动心脏、心包吊线及安装冠状动脉固定器时造成血流动力学的波动，最好采取预防处理的方法，在及时补充血容量前提下预先给予去氧肾上腺素或血管活性药等手段来调整心脏前后负荷，维持满意的冠脉灌注压，以保证心肌血供为主要目标。因此，在进入手术室之前和整个麻醉过程中应合理应用硝酸甘油或尼卡地平，防止冠脉狭窄和痉挛，并增加冠脉血流，减轻心脏负担。

    术中维持血压首选的血管活性药是去氧肾上腺素，它在升高血压的同时反射性降低心率。充分地有效循环血容量也是维持血压所必须具备的，采取自体血液和胶体输注对维持正常范围的CPV效果显著。避免严重心动过缓，HR<50 bpm时，心排血量显著减少，冠状动脉灌注不足，亦可发生心肌缺血。术中监测血气，当PaCO2低于25 mmHg时也可致冠脉痉挛、氧离曲线左移而致心肌缺血。

    OPCAB在很大程度上取决于手术中麻醉医生与外科医生密切的配合和及时的交流，麻醉医生应预先知其进行的重要操作，对容量、阻力负荷正确调整，随时进行通报，及时维护血流动力学、心率、心律相对稳定，这在OPCAB很有必要。术中严密的IBP、MAP、ECG、CVP、血氧饱和度、血气分析等指标的监测，是进行正确容量、阻力负荷调控及维护心肌氧供需平衡和防止心律失常发生的依据。此外还应注意保温，低温不仅增加外周血管阻力而增加心肌氧耗，而且可以降低心肌的室颤阈值，易发生心律失常；同时低温使术中失血增加。故应尽量保持合适的室温（＞25℃），患者的中心和外周温度均应维持在36℃以上[5]。另外，术后使用芬太尼镇痛可减轻病人痛苦并有利于康复。

【】
  [1]Guiton R A.Physiology of Cardiopulmonary bypass.In:Mora CT，eds.Cardiopulmonary bypass[M].New York:Springer-Verlag，1995:21.

[2]Oguz T,Keremi Mr,Haldunk,et al.Coronary artery by pass grating on the beating heart without these of extracorporeal circulating:review of 2052 cases[J].J Thorax Cardio vase Surge ,1998,116(1):68-73.

[3]邓硕曾，黄维勤，尹术舟.脱泵冠状动脉搭桥术的麻醉处理[J].临床麻醉学杂志，2003，19(6)：379.

[4]孙大金，徐守春，盛卓人，等.心血管麻醉和术后处理[M].上海:上海出版社，1999：165.

[5]于钦军，李立环，王伟鹏,等.临床心血管麻醉实践[M].北京：人民卫生出版社,2005：258.