双侧人工全髋关节同期置换术的康复护理
关键词：双侧人工全髋关节同期置换术；护理；康复锻炼
随着ＴＨＡ手术的日趋成熟以及人们生活质量的提高,以促进患者恢复体力、增强肌力、增大关节活动度、恢复日常生活动作的协调性[1]为目的的ＴＨＡ被愈来愈多的患者接受。同时，术后护理和对患者进行康复锻炼也给护理工作提出了新的要求。我们对23例同期行双侧ＴＨＡ的患者进行了护理及康复锻炼指导,取得了良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组23例中,男15例,女8例；年龄48～64岁,平均58.5岁。术前诊断:双侧股骨头坏死16例,类风湿性关节炎7例。主要症状：不能完成关节功能检查,或屈伸、内收、外展、内旋、外旋等功能明显受限。
1.2 手术方法
气管插管麻醉下,采取全侧卧位,髋部后外侧切口入路,先行一侧全髋关节置换术,放置引流,缝合皮肤后小心搬动，采取另侧全侧卧位,同样方法完成对侧手术。全部采用普鲁氏人工全髋关节非骨水泥固定。
2 康复护理
2.1 术前康复锻炼
术前康复锻炼的作用十分重要,主要目的是让病人了解锻炼的内容,核心是提高患肢肌力。①卧位要求：将患者安置于骨科床，取平卧或半卧位，但屈髋＜45°，不侧卧，下肢外展30°并保持中立位，两腿间放置软枕，准备合适的防旋装。②引体向上运动：平卧或半卧，双手吊住拉环，使身体整个抬高，臀部离床，停顿5～10 s后放下。③训练床上排便：目的是防止术后因体位不习惯而致尿潴留及便秘。④下肢肌肉锻炼：踝关节背屈，绷紧腿部肌肉10 s后放松，再绷紧―放松，重复多次。做直腿抬高、小范围的屈膝屈髋活动、小腿下垂床边的踢腿练习。直腿抬高时要求足跟离床20 cm、空中停顿5～10 s后放松。⑤训练使用助行器：准备合适的助行器，对术前能行走者训练其掌握使用方法，练习部分负重状态下行走。
2.2 术后护理与康复锻炼
2.2.1 护理
(1)严格床边交接班，密切观察病人的意识状态、生命体征、皮肤黏膜以及肢端肤温、肤色、肿胀、感觉、有无被动牵拉痛等情况，及时发现肺栓塞和静脉血栓形成。(2)双下肢外展15°～30°，中立位摆放，可用防旋鞋，两大腿之间放软枕防外旋、内收，放置便盆及搬动时注意保护髋关节，防止外旋和内收动作，以免引起髋关节脱位。(3)注意保持引流通畅和负压状态，观察记录引流液的色、质、量，引流液24 h＜50 mL拔管。
2.2.2 预防并发证
(1)预防肺部感染:每日督促指导患者深呼吸、咳嗽、扩胸运动。(2)预防泌尿系感染:除保持会阴部清洁外,应鼓励患者多饮水，及时排尿。留置尿管时应保持引流管通畅,保持尿袋低于耻骨联合水平，避免引起尿液逆流并发感染。(3)预防深静脉血栓形成:术后回病房后,即予双下肢垫一软枕抬高, 直至病人可以下地活动，并予穿高弹袜(长度从足部到大腿根部),预防DVT的形成。术后常规给予静脉滴注红花注射液。术后早期使用抗凝药物是预防的主要方法[2],同时辅以康复锻炼。术后第3 d起为患者增加持续被动活动练习(CPM)和足底加压泵,帮助患者被动活动,逐步增加关节活动度,同时可以促进下肢血液回流,减轻患肢肿胀和疼痛。
2.2.3 康复锻炼
（1）心理康复:心理康复是机能康复的关键，以心理康复促进机能康复，调动患者积极的心理因素，使其主动地参与机能康复的训练。全髋关节置换术患者均饱受疾病的折磨，有较强的恢复肢体功能的欲望，担心手术后肢体活动情况，故手术前后应注意详细了解患者的心理反应，一方面鼓励患者增强康复的信心，另一方面介绍康复锻炼的目的、方法及注意事项。指导其掌握合适的锻炼方法，循序渐进，量力而行；对过于谨慎者则设法消除其疑虑，鼓励并帮助其进行锻炼，使患者以良好的心理状态进行康复训练。
（2）床上锻炼:术后6 h可将床头摇起至病人感到舒适为止(一般<30°)。在可以耐受的情况下,指导病人进行踝关节的屈伸练习,每个动作保持5 s,然后放松,重复练习。术后第1 d，因患者怕痛或术口疼痛，多数患者对患肢活动有恐惧感，可给予患者有效的药物止痛，帮助其被动活动，如腿部肌肉的按摩、踝关节和膝关节的被动活动、上身及臀部做引体向上运动等，1～2次/h。监督患者进行股四头肌等长收缩和踝关节屈伸训练,每个动作保持收缩状态5 s,然后放松5 s,20～30次/组,2～3组/日。在身体状况允许的条件下,协助病人在床上坐起。摇起床头30°～60°,嘱病人双手撑床或拉吊环,护士用手托住病人的肩膀协助,将枕头垫至病人腰部,使其保持坐起的姿势,时间以病人能够耐受为宜。在病人坐起时,注意防止髋关节内旋,保持下肢外展中立位。术后第2 d起继续加强腿部肌肉的等长和等张收缩训练及关节活动，上、下午及睡前各锻炼20～30 min，引体向上运动3～4次/h，鼓励其独立完成。术后第3 d继续下肢肌力训练，增加CPM 被动活动,逐步增加关节活动度。术后3～4 d开始练习在床上坐起。注意运动量由小到大，活动时间由短到长，所有的床上活动均在患肢外展中立位的状态下进行。
（3）离床功能锻炼：术后4～5 d病情平稳后开始练习，下床时, 下肢外展、屈髋<45°,先双手把持床沿，逐渐下床[2]，没有头晕等症状后在有人保护或助行器保护下开始行走。2周后逐步加强部分负重状态下行走锻炼，6～8周可完全负重行走。
2.2.4 指导
(1)术后3个月内活动时屈髋不能>90°,不坐矮凳,不做下蹲动作,不洗盆浴, 不使用蹲厕，不过度内旋或外旋下肢,不侧身睡觉,如果非要侧身,则要在两腿之间放置厚垫,以防关节内收和内旋。（2）一般在行走平稳且无疼痛时可以弃去助行器。（3）避免重体力劳动和剧烈的运动。（4）定期随访至终生。
3 结果
所有切口均Ι期愈合，无一例发生并发证，14例患者6 d可在床边站立, 10 d内即可部分负重行走，9例患者7～8 d逐渐下床，2周内可部分负重行走。术后1个月复查，按照HSS评分标准，其中优39髋，良7髋，优良率100 %，患者生活均能完全自理。
4 讨论
人工全髋关节置换术的开展应用,提高了髋关节疾病的疗效,缩短了疗程,又能缓解疼痛,恢复髋关节功能。正确的术后护理可以预防术后并发证的发生,提高手术成功率；术前康复指导及术后早期康复锻炼则是保证手术成功的重要因素。本组均在术后2周出院,出院时均可在助行器辅助下部分负重独立行走,无疼痛及其他不适。
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[1]吕厚山.人工关节外[Ｍ].北京:科学出版社，1998：225-228.
[2] 庄铭,钱不凡,蒋炎.234例全髋关节置换术临床资料复习[Ｊ].中华骨科杂志,1991,11(5):329-331.
