胆源性胰腺炎的超声诊断与临床分析
关键词：胆源性胰腺炎；超声诊断；临床分析
胆源性胰腺炎是指因胆道疾病（结石、炎症等）引起的胆汁或十二指肠液逆流，由于胰管阻塞，管内压力突然升高以及胰腺血供不足等原因引起的胰腺炎症。
近年来随着胆石症发病率的逐渐升高，急性胆源性胰腺炎的发生率也随之急剧增加，因其是胆道疾病的严重并发证之一，已引起广大医务工作者及患者的普遍重视。本文就我院近年来收治的39例急性胆源性胰腺炎患者的超声诊断，进行回顾分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
39例均为我院住院患者。其中男16例，女23例；年龄最小25岁，最大67岁；发病到就诊时间最短2 h，最长3 d;其中既往有胆道系结石者23例，有反复发作胆道系感染者10例，胆道蛔虫者2例，存在胆道系结石而无临床症状者4例。39例患者均有不同程度的右上腹、中上腹或左上腹及腰背部持续性疼痛，伴恶心、呕吐、腹部胀满、心急、烦躁、坐卧不安，部分伴发热、黄疸，个别有皮肤瘙痒症。
实验室检查结果：白细胞总数及中性粒细胞增高者36例，血、尿淀粉酶不同程度增高者34例，肝功能异常者5例，黄疸指数增高者8例，尿胆原增高者3例。心电图检查示窦性心律增快23例，阵发性心动过速16例，伴心肌缺血者28例。
1.2 方法
超声仪器用ULTRAMARK-9型、NAS-2000a型、LG-400型超声显像仪，探头频率3.5 MHz。患者根据需要采取不同体位、进行不同方位的超声切面探查，对于胃肠道气体较多者，必要时嘱病人饮水后以胃作为透声窗，以便更清楚地显示胰腺全貌。
热自外入，寒自内生，结于中焦；二是虚实互见。脾胃虚弱是其标，虚实夹杂，成为痞证；三是湿热中阻。脾主运化，运化失司，湿浊内生，郁久化热，湿热内蕴，阻于中焦，气机不畅而成痞。
(3)半夏泻心汤证的应用指征一般以胃脘痞塞不通、但满不痛、按之濡为特点。但临床所治之病，不必拘泥于“不通”，凡恶心、呕吐、不利、嗳气、反胃、腹胀、便秘、妊娠恶阻等，只要证属中焦虚实互见，寒热错杂，湿热中阻，脾胃升降功能失常，均可应用本方，这也体现了中医“异病同治”、“辨证论治”的精髓。
(4)运用半夏泻心汤应重视舌苔的变化。该汤临证多见舌苔黄白相兼，或薄黄而腻，或薄白而腻，用药参照舌象及四诊，详审呕吐物的性状、小便的清长与短赤、大便的稀溏与干结，慎度寒热孰轻孰重，或重用黄连，或重用干姜，随证加减。
2 结果
本组病例中有30例为急性水肿型胰腺炎（占77 %）。声像图表现为胰腺弥漫性肿大，或胰头、胰尾局限性肿大，胰腺轮廓尚规则，边界模糊欠清晰，胰实质低回声略低。胰头肿大明显的病例，主胰管多显示有增宽（管径>2 mm），胰管壁尚光整，回声增强。胰腺周围多可见少量液性暗区。本组病例有9例为重症胰腺炎（占23 %），传统称出血坏死性胰腺炎。除胰腺体积增大外，在胰腺的周围部可探到中量至大量的不规则的无回声或低回声区，其内可见少量絮状或条索状中等回声。胰腺边缘常可见到局限性的或大范围的不规整区域。受检部位多有探头下明显的触痛。
胆道系的声像图表现为：大多数病例显示胆囊体积增大，胆囊壁毛糙，边界欠清楚或呈双边影，胆囊内多可见泥沙样结石或多发性的结石，胆汁淤滞或胆囊内胆泥形成，部分病人肝外胆管扩张，于中下端内发现结石梗阻现象，少数病人可见到肝内胆管扩张。
本组病例普遍可见肝脏、脾脏增大，80 %以上的病例在胃及肠道内可探及较多量气体强回声，特别是以胰头部周围气体量最多而影响了胰腺的清晰显示。95 %以上的病例伴有心动过速，而其中60 %的病例有不同程度的心肌缺血性改变，以年龄较大者居多。部分重症胰腺炎还伴有呼吸系统或多系统的功能衰竭。
3 讨论
急性胆源性胰腺炎的发生虽有多种原因，但80 %的诱因为胆道疾病，并和饮酒及饮食有关。有报道，胆道疾病占胰腺炎全部发病因素的55 %~60 %。由于胆道系统的生理解剖特点，约80 %的人主胰管与胆总管汇合形成胆胰管共同通道，然后进入十二指肠第二段，此处共同通道较宽，其形成部位有胆总管括约肌。在胆源性胰腺炎中，此处多受结石嵌顿，不同程度的阻塞了胆总管或胰管,或者因急性炎症的刺激引起胆总管括约肌水肿、狭窄、痉挛，使胆汁不能通畅地流入十二指肠，部分逆流到胰管，致胰管内压力升高，胰小管和胰包膜破裂，胆汁和胰液外渗到胰腺间质内，激活了蛋白水解酶，引发胰腺组织自身溶化，而产生非感染性急性胰腺炎。返流入胰管的胆盐同时激活胰脂肪酶，又可导致脂肪坏死，并发感染。
本组资料显示急性胆源性胰腺炎有以下特点：（1）女性多于男性，男女之比为0.69∶1。（2）大多数病人有慢性胆囊炎、胆道系结石的病史。（3）在急性发作时具有急性胰腺炎和胆道系疾病的共同临床症状和体征。（4）实验室检查血、尿淀粉酶具有不同程度的升高，大多数病例于症状缓解后即降至正常水平，黄疸指数亦随病情缓解逐渐下降。（5）心电图检查在急性期的异常改变，多随病情的缓解而得到改善，表明急性胰腺炎常合并有多系统的损害而非心脏本身的病变。
由于该病起病急、病情较重，如不及时诊断和,易导致胰腺组织坏死，极其严重者可导致死亡。本组病例有3例死亡，均为重症胰腺炎合并多系统衰竭。因此该病的早期及时的诊断是减少死亡率的关键环节之一。
诊断急性胰腺炎的方法有多种，如B型超声、CT、MRCP、ERCP及实验室检查等，但其各有利弊，敏感性和特异性各有不同。笔者认为B型超声应作为胆源性胰腺炎的首选检查手段之一。超声对急性胆源性胰腺炎的诊断简便、无创伤，虽然对于胆总管下段的微小结石受多种因素的影响，其检出率较低，但诊断医生只要对该疾病的病理生理特征和临床特征有了充分的认识，结合患者的影像检查资料和实验室检查资料，对该病做出早期及时的诊断也并非难事。
（1.兰州市城关区中医骨伤科，甘肃兰州 730010；
