甲状腺原发性乳头状癌合并鳞状细胞癌临床病理分析
作者：徐新运，章宜芬，吴鸿雁，孟奎，吕翔
【摘要】 目的:探讨甲状腺原发性乳头状癌(PC)合并鳞状细胞癌(SCC)的病理形态特点、组织发生、病因、诊断、鉴别诊断、及预后。方法:标本采用常规石蜡切片，行HE染色和EnVision免疫组化二步法染色，并应用EBER?1?Dig探针原位杂交检测EB病毒。结果:光镜下见甲状腺肿块内同时存在乳头状癌和鳞状细胞癌两种成分。免疫组化染色示乳头状癌表达AE3(+)，AE1(++)，TTF?1(+++)，TG(+++)，CK19(+++)，Ki?67(+)，p53(-)；鳞状细胞癌表达AE3(+++)，AE1(+)，TTF?1(+)，TG(-)，CK19(+++)，Ki?67(+++)，p53(-)。原位杂交见乳头状癌及鳞状细胞癌表达EB病毒(+)，均定位于癌细胞核。结论:甲状腺内存在乳头状癌和鳞状细胞癌两种成分，鳞状细胞癌可能由胚胎发育期残留于甲状腺的鳞状上皮或甲状腺滤泡上皮鳞状化生恶变而来。EB病毒感染可能与癌的发生有关。
【关键词】 甲状腺；乳头状癌；鳞状细胞癌；EB病毒
甲状腺原发性乳头状癌(papillary carcinoma，PC)合并鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)十分罕见，近20年来国内外仅有6例报道[1?6]。作者报道2例甲状腺原发性PC合并SCC，结合对其临床病理形态特点、组织发生、病因、诊断、鉴别诊断、治疗和预后等作一初步探讨。
1 资料与方法
1.1 病例资料例1 女，66岁，发现右颈前肿块2年并进行性增大，无发热、吞咽困难、咳嗽等，曾在外院进行中药治疗，无明显效果。专科检查：颈软，气管居中，无颈静脉怒张；甲状腺右叶可触及约2.0 cm×2.0 cm包块，质地硬，无压痛，表面光滑，边界清楚，随吞咽上下移动；甲状腺左叶未触及包块，颈部未触及肿大淋巴结。X线检查：双肺纹理增多增粗，其内散在小片状影。术前诊断为甲状腺腺瘤。术中见肿块位于甲状腺右叶上极，大小约3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm，质地硬，表面不平，与胸骨甲状肌粘连，甲状腺左叶及峡部未见包块。例2 女，44岁，发现右颈部肿块3年入院。3年来肿块无明显增大，无疼痛、发热、盗汗、咳嗽、咯血、声音嘶哑及吞咽困难等。专科检查：右侧颈部可触及约1.5 cm×1.0 cm肿大淋巴结。颈部CT检查：右颈部胸锁乳突肌前内方、颈动脉鞘前方软组织密度影，甲状腺右叶占位，颈部多枚淋巴结。术中见肿块位于甲状腺右叶上极，大小约1.0 cm×1.0 cm，质地硬，甲状腺左叶未触及包块，行甲状腺右叶上极切除术。
1．2 方法收集上述2例患者的手术切除标本，用4％中性甲醛固定，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色，光镜观察，并对石蜡切片采用EnVision免疫组化二步法染色。所用抗体AE3、AE1、TTF?1、TG、CK19、Ki?67及p53均为Dako公司产品；另对石蜡切片采用EBER?1?Dig探针原位杂交检测EB病毒。用PBS液代替一抗及EBER?1?Dig探针作为阴性对照。
2 结果
2.1 肉眼观察例1送检组织为甲状腺右叶及峡部切除标本，为灰红色结节状组织1枚，大小5.0 cm×4.0 cm×2.0 cm，表面部分区域可见包膜，切面见一结节，大小3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm，实性，质地硬。结节切面部分区域呈灰红色，部分区域呈灰黄色，灰红色区域和灰黄色区域分界尚清。例2送检组织为甲状腺右叶上极切除标本，为灰红色不整形组织1枚，大小4.3 cm×3.0 cm×2.0 cm，表面部分区域可见包膜，切面见一结节，大小0.8 cm×0.6 cm×0.5 cm，结节切面灰白色，实性，质稍硬。
2.2 光镜检查镜下见2例标本内同时存在PC和SCC两种成分。PC区域见多量乳头，乳头分支较多，中央可见纤维结缔组织轴心和血管，表面被覆单层立方及柱状上皮细胞。细胞核较大，呈圆形及椭圆形，核膜清楚，核染色空淡，呈毛玻璃样，可见核沟及核内包涵体，有的可见小核仁，核分裂像未见。另见瘤细胞形成多量滤泡样结构，滤泡表面被覆上皮细胞形态与乳头表面被覆的上皮细胞形态相同，滤泡腔内含胶质。PC在肿块的边缘呈浸润性生长（图1）。
图1 甲状腺乳头状癌 ×400（略）
SCC呈中度分化，其边缘呈浸润性生长。瘤细胞呈多边形、圆形及梭形，胞质丰富，红染；细胞核大小不一，呈圆形、椭圆形及不规则形，染色较深，染色质粗，可见核仁，有较多核分裂像。瘤细胞排列呈巢状、条索状及斑片状，细胞间可见间桥（图2）。其中例1的两种癌成分紧密相邻，但分界较清，无相互移行过渡现象（图3）；例2 SCC呈多发散在，与PC关系密切，两种癌成分有相互移行过渡现象，分界不清（图4）。
2.3 免疫组化免疫组化染色见2例PC均表达AE3(+)，AE1(++)，TTF?1 (+++)，TG(+++)，CK19(+++)，Ki?67(+)，p53(-)；SCC表达AE3(+++)，AE1(+)，TTF?1 (+)，TG(-)，CK19(+++)，Ki?67(+++)，p53(-)。
图2 甲状腺鳞状细胞癌 ×400（略）
图3 甲状腺乳头状癌和鳞状细胞癌分界清楚 ×100（略）
图4 甲状腺乳头状癌和鳞状细胞癌分界不清 ×100（略）
2.4 原位杂交2例PC及SCC均表达EB病毒(+)，阳性定位均位于癌细胞核，胞质(-)。周围正常甲状腺滤泡上皮细胞及淋巴细胞均为(-)（图5、6）。
图5 甲状腺乳头状癌胞核EB病毒阳性 ×400（略）
图6 甲状腺鳞状细胞癌胞核EB病毒阳性 ×400（略）
3 讨论
3.1 发病情况甲状腺PC是甲状腺最常见的恶性肿瘤。据上海医科大学肿瘤统计，其占甲状腺恶性肿瘤的90?3％(1 732/1 917)，患者以中青年女性多见，男女之比1∶2.38，发病高峰年龄为21～40岁。肿瘤多为单侧性，右侧较左侧多见，少数可呈多发性[7]。甲状腺SCC较罕见，约占甲状腺恶性肿瘤的1％，Huang等[8]统计1970年以前文献共有50例报道，我们检索近20年国内文献共有70例甲状腺SCC的报道[2,9?11]。其常见于60岁以上患者，肿瘤多属中、高分化类型。另见4例甲状腺原发性PC合并SCC[1?4]，加上本资料中的2例共6例，占甲状腺原发性SCC的7.8％(6/76)。这6例患者中男2例，女4例，发病年龄44～75岁，平均64岁，6例患者多以颈部肿块进行性增大为主要临床表现。
3.2 组织来源正常甲状腺组织中没有鳞状上皮，目前多数学者认为甲状腺原发性SCC可能来源于：（1）甲状腺滤泡上皮鳞状化生，并由此恶变而为SCC；（2）胚胎期的腮弓、甲状舌管及后腮体等组织与甲状腺紧密相邻，它们与甲状腺的胚胎发育过程关系密切，这些组织及细胞团可残留于甲状腺内，出生后恶变形成SCC [12]。本资料中例1标本在镜下未见鳞状上皮化生的成分，PC与SCC无互相移行过渡现象，所以我们倾向于认为例1的 SCC成分来源于甲状腺内胚胎残留的鳞状上皮恶变，可能滤泡上皮及胚胎期残留于甲状腺的鳞状上皮在致癌因子的作用下发生了癌变。而例2的SCC成分与PC成分混杂存在，关系密切，则可能由甲状腺滤泡上皮鳞状化生并恶变而来。目前关于甲状腺原发性PC合并SCC的病因尚不清楚。我们用EBER?1?Dig探针检测了EB病毒mRNA在PC和SCC的表达情况。EBER?1?Dig作为探针能在肿瘤细胞原位检测EB病毒的存在，具有定位准确、特异性强的特点[13]。本资料中2例两种癌成分的细胞核都有EB病毒mRNA表达，而癌周正常甲状腺组织无表达，此检测结果提示EB病毒感染可能与2例肿瘤的发生发展有一定关系，但是EB病毒感染的具体作用还有待进一步研究。
3.3 病理诊断诊断甲状腺原发性PC合并SCC时必须首先排除邻近组织发生的SCC直接侵袭或远处的SCC转移到甲状腺。甲状腺的继发性SCC可能来源于：（1）喉、气管、颈段食管SCC的直接浸润；（2）肺、子宫颈、阴茎等处SCC转移至甲状腺。其鉴别诊断最重要的依据是甲状腺组织外有无原发性SCC病灶，并且必须结合患者的临床表现及病理形态学特点等综合判断。我们认为如患者的颈部肿块病程较长，患者一般情况较好，肿瘤为单个结节或肿块，镜下见癌细胞排列成较大的巢状及斑片状，间质纤维组织反应性增生不明显则以原发性SCC的可能性大。如在甲状腺内可见化生的鳞状上皮或胚胎期残留的鳞状上皮成分，特别是可见SCC与这些成分有移行过渡现象时则有力地支持肿瘤为原发性。如患者病情发展迅速，甲状腺内肿瘤呈多发结节状，镜下见SCC成分分化较差，瘤细胞分离破碎，出血坏死明显，间质内纤维组织增生显著，肿瘤内及其周围淋巴管内可见癌栓，则以转移性癌的可能性大。本资料2例标本的组织学形态符合原发性PC合并SCC的特点。综上所述，我们认为，甲状腺原发性PC合并SCC病理诊断的主要依据为：（1）患者以甲状腺内肿块及其相应的临床表现为主要首发症状；（2）甲状腺内肿块为单发性，呈结节状或分叶状等；（3）镜下形态为明确的PC及SCC；（4）患者在第1次病理诊断6个月内身体其它部位未发现原发性SCC病灶。
3.4 免疫组化免疫组化染色可见2例PC主要表达CK19(+++)，TTF?1(+++)，TG(+++)，AE1(++)，Ki?67(+)；SCC主要表达CK19(+++)，AE3(+++)，Ki?67(+++)，TG(-)。CK19在甲状腺乳头状癌中常呈弥漫阳性，对诊断甲状腺癌有一定的辅助作用；甲状腺转录因子1（TTF?1）和TG可用于判断肿瘤组织是否来源于甲状腺；AE1为低分子质量角蛋白（cytokeratin），AE3为高分子质量角蛋白，AE1在PC通常呈强阳性表达，而AE3通常呈弱阳性表达，与此相反的，AE3在SCC通常呈强阳性表达，而AE1通常呈弱阳性表达，故两种角蛋白在鉴别不同癌组织的起源有一定价值；Ki?67可用于判断细胞的增殖活性，2例SCC表达Ki?67强(+)，而PC表达Ki?67弱(+)，说明SCC增殖活性比PC强，SCC的恶性程度比PC高。
3.5 及预后由于甲状腺原发性PC合并SCC十分罕见，因此对其尚无十分肯定一致的治疗方案。总的来说PC成分恶性程度较低，而SCC成分则恶性程度较高，患者预后较差。本资料中例1患者随访1年后发现SCC复发，癌组织转移到颈前肌群、颈前淋巴结、食管旁组织等处，而PC在随访时间内尚未复发，也提示了SCC恶性程度更高，故目前主要是针对SCC进行治疗。甲状腺SCC具有较强的抗放射线能力和对药物不敏感，其治疗手段相对局限，因此手术根治切除乃为最主要的治疗方法。目前多数作者建议手术后再辅以放疗，但其效果仍有争议。Simpon等[14]认为手术加放疗为最佳方案，国内亦有学者支持Simpon等的观点[2?3]。
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