低场磁共振胰胆管成像的临床应用价值

【摘要】  目的：探讨低场强磁共振胰胆管造影技术（MRCP）在胆道梗阻性疾病的定位、定性诊断价值。方法：回顾性分析48例经手术病理证实的胰胆管疾病患者的低场MRCP表现。结果：低场MRCP能清楚显示胰胆管形态，定位准确率100%(48/48)，定性诊断准确率89.58%(43/48)。其中良性梗阻91.43%（32/35）、恶性梗阻 84.61%（11/13）与高场强MRCP诊断准确率（64%～98%）一致。结论：低场磁共振胰胆管造影（MRCP）可以无创性诊断梗阻性黄疸病变 ，结合常规MRI技术可准确显示梗阻部位，判断梗阻的病因，定位、定性准确率高，具有较高的临床应用价值。

【关键词】  磁共振成像；低场；胰胆管造影；胆道梗阻性疾病

   胆道梗阻性疾病的定位、定性很难，ERCP在这一方面的临床价值是众所周知的，但ERCP检查存在不同程度的临床应用限制，而且是一种有创性检查，还有并发症发生的可能，近年来迅速起来的安全快捷、无创的磁共振胰胆管成像（MRCP）技术，为胆道梗阻性疾病的诊断和术后评估提供了丰富的形态学信息，具有广泛的应用前景，引起了越来越多的放射学医师和临床医师的浓厚兴趣。国内外报道MRCP技术大多数在高场强磁共振机上进行，我院利用低场强磁共振机自2005.4～2007.4月为48例胆道梗阻性患者进行常规MRI扫描及MRCP扫描，并与临床病理结果以及超声（US）结果对照，旨在进一步探讨低场强MRCP技术在诊断胆道梗阻性疾病的定位、定性诊断的价值。

    1  资料与方法

    1．1  一般资料  临床证实梗阻性黄疸病人共48例，男27例，女21例；年龄21～84岁，平均年龄54.17岁。所有病人均有不同程度的黄疸，其中48例同时行US检查，术前行ERCP检查4例。

    1．2  扫描方法及成像参数

    应用GEO3.5Ｔ永磁型磁共振机。腹部线圈，辅以呼吸门控技术，MRCP检查前8ｈ禁食禁水。定位前进行屏气训练（吸气—呼气—屏气）我院采用两种MRCP成像方式分别介绍如下。

    1.2.1  单次激发（SSFSE）单层面厚层采集屏气扫描  首先行常规横断面T1WI(TR400ms，TE12ms)和T2WI(TR1200ms，TE95ms)，初步判定梗阻部位，然后以横端面所示病变及胆总管为中心做放射状定位，行MRCP扫描。TR14580ms，TE1400ms，TI60～100ms，视野(FOV)28～28cm，矩阵256×256，采集次数1次，层厚40mm，采集时间3，连续采集5层，间断屏气。

    此方法优点（1）屏气时间短，患者易配合，（2）图像质量好，一般不出现阶梯伪影，（3）不需特殊后处理，（4）扫描速度快。

    缺点：厚层扫描不能获得薄层原始图像，容易遗漏小病变。

    1.2.2  快速自旋回波（FRFSE）二维薄层采集冠状扫描  在完成横断面T2WI扫描后，选择MRCP序列，参数选择（TR12857ms，TE304ms）视野FOV28～28cm，层厚3mm，矩阵384100，激发次数5。采用不屏气呼吸门控技术，冠状薄层扫描，可获得连续薄层图像，一般在21幅左右。原始图像以最大信号强度投影（MIP）法进行三维重建。

    优点：（1）可获得薄层原始图像，原始图像观察有助于管腔内小病变的显示。（2）图像可以进行后处理,多角度、全方位观察胆道正常和病理解剖结构。

    缺点：（1）扫描时间长约在12min左右。（2）如果由于呼吸运动或图像变形，层与层之间图像配准将出现错误，重建所得图像将出现阶梯样伪影或出现胰管断断续续。

    我院在临床工作中，同时采取两种成像方法，二者结合应用，注意原始薄层图像观察，并结合肝胆胰常规MRI平扫结果，均获得满意诊断效果。

    1．3  统计学处理  采用χ2检验对数据进行统计学处理。

    2  结果　

    2.1  病理结果  所有病例均经手术或腹腔镜证实，其中28例胆系结石，术后狭窄5例，胆管炎症2例，胰头癌4例，壶腹部癌3例，胆管癌6例。

    2.2  梗阻存在与梗阻部位的判断  当胆总管横径>7ｍｍ，术后胆总管横径>10ｍｍ时视为胆道扩张，进而确定有胆道梗阻存在。本组48例均有胆道不同程度的扩张，其中扩张最宽处达2.2ｃｍ。当胰管≥3ｍｍ时，认为有扩张，本组合并有胰管扩张的11例，其中扩张最宽处达10ｍｍ。其中胆道结石，胆管癌各段均有分布，胆管炎症，胰头癌，壶腹癌主要分布在第4段，表1为病变在各段的分布情况。表1  梗阻部位与病变的对应关系

    图1～6  梗阻以上胆道扩张形态及胆囊切除后的改变2.3  梗阻以上胆道扩张程度与形态  一般把胆道梗阻分为轻、中、重3度:胆总管直径>13mm，肝内胆管扩张范围>2/3以上为重度;直径>10mm，扩张范围<2/3为中度;直径>7mm，仅肝外胆道扩张者为轻度。本组48例中重度25例，中度18例，轻度5例。胆道扩张形态主要为枯枝状(图1～3)，软藤状(图4)，腊肠样(图5)。第3段梗阻常伴有胆囊及胆囊管的扩张。第4段梗阻除伴有胆囊及胆囊管扩张外，可伴有胰管扩张，呈现“双管征”。

    胆总管结石：显示胆总管下段低信号充盈缺损，呈杯口状，梗阻上方胆管扩张（图1）。胆总管炎症：胆总管下段呈鼠尾状狭窄，移行范围较长，边缘光滑，其上方胆管轻度扩张（图2）。胰头癌：显示胆总管中下段梗阻，梗阻部位呈截断、鸟嘴状，胰管扩张，呈“双管征”，梗阻段胆总管和胰管呈分离状态，胆道扩张呈“软藤状”（图3～4）。胆总管下段癌：梗阻端形态为截断状、杵状、鸟嘴状，梗阻部位以上胆管扩张、远端胆总管无扩张（图5）。胆囊切除术后改变:胆总管狭窄、形态规则，肝内胆管无明显扩张（图6）。

    2.4  梗阻端形态与病变性质具有一定的相关性  根据本组病例观察，胆道结石梗阻端多表现为倒杯口状(17/28)，如梗阻下方胆总管显影，即表现为充盈缺损(图1)，也可表现为截断状(5/28)，杵状(3/28），鸟嘴状(3/10)。胆道炎症多表现范围较长且边缘光滑的鼠尾状(2/2)(图2)。术后狭窄多为局限性狭窄或杵状(4/5)，也有鸟嘴状(1/5)。恶性胆道梗阻端多为杵状(7/13)和鸟嘴状(3/13)(图3～5)，也有截断状(2/13)和鼠尾状(1/13)。表2为梗阻端形态与疾病性质的对应关系。 表2  梗阻端形态与病变性质的对应关系表3  MRCP与超声对胆道疾病定性诊断准确比较

    MRCP对胆道疾病定性诊断准确率为89.58%，超声的定性诊断率为64.58%，经χ2检验，P＜0.05，MRCP与超声之间有显著差异。随着MR快速成像技术的发展，MRCP迅速成为临床评价胰胆疾病的非侵袭性新手段，其图象类似于具有侵袭性的ERCP、PTC技术，不用造影剂、无放射线辐射、安全快捷、非创伤性、且成功率高是MRCP的最大优势，解决了B超、CT、MRI单纯切面对病变系统观察的问题，为临床治疗和术后评估提供了可靠的依据。通过我院48例MRCP检查结果分析，证实低场强磁共振机进行MRCP检查同样能够较好显示胆管或胰管扩张，显示率100%。根据梗阻部位的特征，结合常规T1WI及T2WI扫描完全能够满足临床需要。随着MR软硬件的迅速发展，不断优化和规范低场强MRCP的技术参数，其图象质量也越来越高。我院所采用单次激发（SSFSE）单层面厚层采集屏气扫描及快速自旋回波（FRFSE）二维薄层采集冠状扫描，两种MRCP成像方式结合使用，极大的提高诊断准确率。通过我院48例MRCP结果分析，低场强MRCP技术对胆胰系统疾病良性和恶性病变的定性诊断及胆道梗阻病变的定位诊断价值很高，结合常规MRI平扫、MRA增强扫描，可提高诊断准确率，能够满足临床需要。

    3  讨论

    3.1  MRCP的原理  MRCP是利用胆管和胰管含有相对处于静止状态的液体并有显著长于周围组织的Ｔ2弛豫时间的特点，采用重Ｔ2加权脉冲序列，突出显示液体信号，而实质性器官呈低信号，通过MIP获得类似ERCP或PTC的图像。MRCP的技术关键在于:①屏气扫描[5，6];②脂肪抑制技术;③可多角度全方位观察胆道正常和病理解剖结构，通过对MRCP的影像分析，可有效提高对梗阻性黄疸定位、定性的诊断。报道MRCP目前能在91%～100%病例中发现胆道梗阻[3]。能常规确定梗阻部位到十二指肠壶腹的距离，这对于术前制定适当的方案很有必要。本组资料低场MRCP确定梗阻部位准确率为100%，与同期US比较优势明显。因此尽管MRCP的空间分辨率尚不如直接造影法，但不足以限制其对梗阻部位的判定。

    3.2  MRCP对胆道梗阻性疾病的定位定性诊断  关于梗阻部位的判断习惯用高位梗阻或低位梗阻，而本组资料梗阻部位的判断按以下4段划分，即肝内胆管和左右肝管段(第1段)梗阻，肝总管段(第2段)梗阻，胆总管十二指肠上段(第3段)梗阻，胆总管十二指肠后段(第4段)梗阻。本组资料MRCP定性诊断率为89.58%，其中良性梗阻91.43%(32/35)，恶性梗阻84.61%(11/13)。判断梗阻性质总准确率与文献报道(64%～98%)一致。对于胆总管结石MRCP具有特异性，本组中胆总管结石单发病例梗阻端形态17例单发为倒杯口状(60.71%)。结石表现为低信号或无信号，不完全梗阻可见高信号的胆汁包绕结石，低信号勾画出结石的形态和数量，而梗阻端为非杯口形时要靠平扫ＭＲＩ证实，但应注意与腔内血块、息肉、小乳头状瘤及小气泡鉴别。术后狭窄诊断容易，但了解手术病史十分重要，结合平扫图像可提高诊断准确率。文献报道MRCP对高位恶性胆道梗阻的性质较易诊断，而对低位的恶性胆道梗阻如壶腹癌和胰头癌的诊断价值结果不一。本组资料中肝外胆管腺癌6例，3例发生于肝门部，2例位于胆总管中上部，1例位于胆总管下端。5例正确诊断，1例误诊为胆管下端结石，此例术中怀疑不典型增生，术后病理为低分化胆管腺癌。肝外胆管癌MRCP特点为梗阻端形态为截断状或乳头状，梗阻部位以上胆管扩张，远端胆总管及胰管无扩张,梗阻处有时可见软组织块影，或与背景信号相似。结合ＭＲＩ，可见梗阻部位胆管腔变细，管壁增厚。本组病例对壶腹癌、胰头癌诊断总准确率为85.71%(6/7)，与文献报道类似。二者均为低位胆道梗阻，多合并胰管及其分支扩张，即“双管征”。但胰头癌梗阻端胆总管和胰管呈分离状态，胰头部胰管不显示而体尾部胰管扩张，结合MRI，可见胰头部的软组织块影。壶腹癌梗阻端扩张的胆总管和胰管不分离，MRI上很少见到明显软组织块影。本组3例壶腹癌及4例胰头癌均表现典型MRCP特征，仅1例误诊为合流段结石。

    3.3  MRCP诊断胆总管梗阻性病变的价值与局限  安全快捷、非创伤性是MRCP的最大优势，解决了B超、CT、MRI单纯切面对病变系统观察的问题，图像质量基本达到了ERCP的图像质量，同时克服了ERCP难以显示梗阻近端情况的缺点，在诊断方面基本可替代ERCP，为临床治疗和术后评估提供了可靠的依据。ERCP在胰胆管疾病临床诊断和介入治疗方面的价值是众所周知的。但ERCP检查存在不同程度的临床应用限制。Reinhold报告ERCP插管失败率6%～17%，并发症发生率1%～7%，死亡率为0.2%～1%。且ERCP对于胆管癌是一项有危险的检查方法，可诱发急性胆管炎。将本组4例ERCP检查结果与MRCP比较，我们认为MRCP的优势在于:①能提供详细的胆树结构图，梗阻远端近端均可显示，可全面、立体观察梗阻部位的形态，并为手术方案设计提供依据；②胆道扩张的形态为生理状态下的扩张，无注入造影剂时压力因素的影响，反映的管腔直径准确；③适应证广泛，对消化道重建、胆道畸形、胰胆管合流异常、复合性狭窄、胆管损伤等疾病均可良好显示；④技术操作无依赖性；⑤安全无创，无严重并发症。与ERCP相比，MRCP的主要缺陷为空间分辨率低，对轻度扩张的胆总管、胆囊管与胆总管汇合方式、主胰管及其分支显示欠佳。此不足可降低MRCP对胰胆管微小病变诊断的敏感性。另外MRCP不能在诊断的同时对病变进行活检及介入治疗。

    但MRCP仍存在一些不足:①不能活检及治疗;②空间分辨率低，重建图像易掩盖小病变;③对恶性病变定性准确率较低;④对炎症性病变缺乏特异性。

    总之，MRCP以其安全、无创、不需要造影剂等优势，能清楚显示肝内、外胆管结构。对胆管梗阻的部位显示准确，可为临床治疗提供可靠的影像学依据。随着MR快速成像技术的，MRCP迅速成为临床评价胰胆疾病的非侵袭性新手段，其图象类似于具有侵袭性的ERCP、PTC技术，不用造影剂、无放射线辐射、安全快捷、非创伤性、且成功率高是MRCP的最大优势，解决了B超、CT、MRI单纯切面对病变系统观察的问题，为临床治疗和术后评估提供了可靠的依据。通过我院48例MRCP检查结果分析，证实低场强磁共振机进行MRCP检查同样能够较好显示胆管或胰管扩张，显示率100%。根据梗阻部位的特征，结合常规T1WI及T2WI扫描完全能够满足临床需要。随着MR软硬件的迅速发展，不断优化和规范低场强MRCP的技术参数，其图象质量也越来越高。我院所采用单次激发（SSFSE）单层面厚层采集屏气扫描及快速自旋回波（FRFSE）二维薄层采集冠状扫描，两种MRCP成像方式结合使用，极大的提高诊断准确率。低场强MRCP技术对胆胰系统疾病良性和恶性病变的定性诊断及胆道梗阻病变的定位诊断价值很高，结合常规MRI平扫、MRA增强扫描，可提高诊断准确率，能够满足临床需要。

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