对颅骨骨折机制中“颅骨整体变形”说之我见
【关键词】 颅骨整体变形；损伤条件；致伤机制；远离受力点；骨折；考试题
“颅骨整体变形”作为颅骨骨折的机制首次出现在统编的教科书中。见赵子琴主编的全国高等学校教材：供法医学类专业用《法医病》第三版（人民卫生出版社出版）。该教科书第182页写到：“颅骨近似于一个具有一定弹性的球状体，受到暴力作用时，颅骨不但可以发生局部变形，亦可发生整体变形。如头颅侧方受力，可使左右径缩短，同时垂直径与矢状径增大；若头颅前后受力，可使矢状径变短，同时垂直径与左右径增大；若头颅垂直受力，可使垂直径变短，同时矢状径与左右径增大。颅骨整体变形的结果，将使远离暴力作用点的颅骨部分突出，发生弯曲，当超过其弹性限度时便发生骨折；……。颅骨整体变形引起的骨折出现于非暴力作用点，为暴力传递导致的损伤，骨折类型多为线形骨折”。其所描述的颅骨整体变形的模式图，作用于颅骨的外力是一把羊角锤。作者认为，“颅骨整体变形”作为颅骨骨折损伤机制，充其量是一种学说，该学说由来已久，从上世纪70年代郭景元教授主编的《实用法医学》以及以后的各类专业书籍中经常可以看到，但解释方法各异，更没有作为一种定论出现在教科书中。本人认为如果将“颅骨整体变形”作为颅骨损伤的机制去解释颅骨骨折出现在远离受力点的部位应该是有条件的。条件一：常见于低动力、低速度、而作用面又较为宽大平坦的作用物；条件二：常见于头部同时处于两个相向作用力作用时；或头部某一侧、某一面受到条件一的作用时。此时颅骨可能会沿力的轴线缩短，而于此轴线呈直角部位的相邻颅骨的直径相应的延长、外凸、弯曲，当超过其弹性限度时便发生骨折。如头部一侧接触较硬的地面或其他较硬的衬垫物，另一侧受重的、作用面较宽的钝器打击；头部两侧或前后两端同时受挤压力时容易在受力处的远端发生骨折，常见颅底骨折或骨缝开裂。两侧颞顶部同时受挤压力时，颅中窝出现横行骨折或冠状缝裂开；当额部与枕部同时受挤压力时颅底可发生纵行骨折或矢状缝裂开；当颅顶部或顶枕部受压力时可出现围绕枕骨大孔的环状骨折；当头部某一侧或某一面受到作用物体较为宽大、表面较平坦光滑、有一定重量和速度的作用物作用时，不但受力处颅骨常出现骨折（也可不出现骨折）而且在与受力处轴线呈直角的近端两侧颅骨出现骨折或骨缝开裂。当然，如果所受挤压力或压力远远超过了受力两侧或受力前后的承受能力，不但会出现受力局部骨折，还会出现全颅的崩裂骨折而表现为直观上的颅骨整体形态发生改变。人的头颅近似一个具有一定弹性（主要是韧性）的球状体，但它不是孤立存在的，它是通过颈椎与躯干相连的一个整体，且以颈椎为轴活动度很大，对头部受到的力起一定的缓冲作用。当头颅受力时，力会以受力点为中心向周围延伸释放，顶部受力时会通过颈椎沿其长轴向躯干释放。因此，无论头部前后左右哪一侧单侧受到较重的，作用面较宽而平坦的钝力作用或碰撞（无论是主动还是被动）其受力处颅骨变形程度较之上述头部两侧或两端同时受挤压力时要轻，此时可在受力处发生较长的线状骨折，并可从颅盖骨延伸到颅底。也可以受力局部无骨折，而线状骨折出现在邻近受力处的两侧或颅底或骨缝。作者认为这种骨折的发生更可能仍然是颅骨局部受力变形，力向远方传导的结果，由于受力处颅骨的抗拉强度耐受住了外力的冲击，局部没有发生骨折，但由于作用力较强而传导到着力点附近的部位发生骨折，后者应该是在与受力点轴线成直角的部位，常常是离这些部位最近的骨缝、颅盖骨较薄弱处或者颅底较薄弱的部位发生骨折，很难越过同侧或相邻的各骨缝和颅底而在受力点轴线上的对侧远方孤立地出现骨折。实际中，颅骨骨折由于作用物的质地、形状、受力的大小、受力的方向角度、颅骨的个体差异不同等诸多因素的影响，颅骨骨折的表现形式并不完全象上面表述的那样，常常较为复杂，也不是笼统的颅骨整体变形所能解释的。综上所述，本人认为“颅骨整体变形”的根本机制是头部处于两个相向作用力的作用时，或者头部某一侧，某一点受到作用物体较宽，表面较平坦光滑，有一定的重力和速度时，由于挤压力、压力、牵张力的作用，当受力处颅骨承受住了作用力不发生骨折，而力的传导和上述颅骨整体变形，可能在与受力处轴线呈直角的邻近受力处其它部位的颅盖骨发生线状骨折或骨缝开裂或颅底骨折。其次，在教科书中显示颅骨整体变形的模式图中，作用力是一把羊角锤欠妥，容易误导学生。见于上述颅骨损伤中，对“颅骨整体变形”颅骨线状骨折出现在远离受力点的认识，作者对“2005年公安法医专业高级职称考试题案例分析一”有不同的看法，该考题可能源于一个真实案例，（该案例有其复杂性，争议颇大）。考试题案例分析一：“一个小卖部门前水泥地面上躺着一具女性尸体，经检验，头右枕部头皮挫伤，头皮下出血，颅骨无骨折；左颞部头皮、头皮下未见损伤，颞肌无出血，左颞骨纵行线形骨折，骨折线长9cm，左侧蛛网膜下腔出血，脑挫伤……。问题：1头部损伤几次形成？2颅骨骨折的损伤机制？该题可能的正确答案是（得分点），头部损伤一次形成（高坠）。头右枕部触地，因坠落高度不高，所以右枕部所受到的作用力不足以造成局部骨折，但由于颅骨整体变形，造成远离受力处的对侧左颞部难以承受凸出、变形的牵张力而发生骨折。作者对该案例中，高坠后头右枕部触地，局部无骨折而在与受力点基本在一轴线上的对侧，也就是左颞骨发现纵行长9cm的线形骨折的解释有不同看法，理由如下：
1.正如前文作者对“颅骨整体变形”说的认识，当头右枕部触地所受到的力不足以造成局部骨折，但右枕部受力变形，压力、牵张力会以受力点为中心向周围扩散、释放，造成与右枕部长轴呈直角的相邻的两侧面颅骨直径延长、外凸、弯曲，遇到骨缝或骨质较薄弱的颅底骨，两侧骨质较薄弱的枕骨鳞部、颞骨鳞部等难以承受力的作用时，出现骨缝开裂（按照颅骨解剖学的特点，也应该首先邻近受力点骨缝开裂），或上述部位颅骨骨折，怎么能绕过人字缝、枕乳缝、顶乳缝、颞鳞缝、矢状缝、冠状缝等骨缝以及两侧及颅底骨而在与右枕骨基本在一轴线上的对侧颞骨出现骨折呢？
2.众所周知，颅盖和颅底骨均有许多增厚、突起、凹陷部分，各颅骨骨板分别以骨缝相连构成颅骨的支架，起着支持和保护作用。当颅骨受到暴力作用时，由于受到这些结构的影响，可使作用力分散或缓冲，骨折常沿着骨缝和骨质较薄弱的部位走行，除非作用力十分强大，骨折一般不会跨越这些支架结构。
3.当头部受到外力作用时，头皮、颅骨及脑损伤既可同时发生，也可以单独出现。头皮损伤是头部受到损伤作用的外表征象，但有些情况下，特别是低动能、低速度而又作用面较宽大，平坦的物体与头部作用时，由于头发或帽子等附加物的覆盖、衬垫，头皮没有检见明显损伤或头皮损伤十分轻微的伤者，其颅骨和脑损伤的程度可能相当严重，或者成为致命伤，这是有经验的法医熟知的常识。日常检案中，以作者经验及所见，颅盖骨骨折几乎均为直接暴力所致，包括颞骨（颞骨鳞部构成颅盖骨的侧壁），单条线状骨折常指示暴力作用部位，当伴发其它类型的骨折，则线形骨折可能出现在远离受力点的部位（前文已谈到）。高坠时，如果坠落高度不高，重力加速度不大，着力处较硬较平坦，头部触地时所形成的骨折多为线形骨折，骨折线较长，常自着力处向远处延伸。因此，作者认为1.此案例应该考虑左颞骨骨折是局部受力的结果。2.对非经典的、有争议的知识问题不易作为正规的内容。
1 赵子琴.法医病[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2004.182
2 郭景元.实用法医学[M].上海:上海科技出版社,1980.8386
3 黄光照，麻永昌.法医病理学[M].刑事技术大全.北京:中国人民公安大学出版社,2002.153250
4 祝家镇.法医病理学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,1984.128
5 河北新医大学《人体解剖学》编写组.人体解剖学[M].北京:人民卫生出版社,1977.295
