踝关节骨折72例诊治分析
【关键词】 骨折
踝部骨折是极为常见的损伤类型，主要由间接外力引起，以青壮年多见。由于踝关节结构及运动的特点，其损伤时表现的损伤类型也极为不同，即不同的受伤机理可引起不同部位不同程度的损伤。在临床工作中，常会因对踝部损伤认识和重视程度的不足，影响了踝部骨折的效果。50年代初Lange?Hansen[1]根据受伤时足所处的位置和应力作用方向这两个方面的因素，对踝部损伤进行分类受到临床的广泛认同。我院创伤骨科自2004.12～2007.3月，对72例踝部骨折的病例，按Lange?Hansen分型并行手术治疗，经随访观察，疗效明显，现统计报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组72例，男性57例，女性15例，最小年龄20岁，最大年龄72岁，平均年龄38岁。左踝关节28例，右踝关节44例。车祸伤18例，跌倒致伤32例，坠落伤8例，砸伤14例。其中新鲜骨折59例，陈旧性骨折13例。开放性骨折12例。按Lange?Hansen分型：旋后一外旋型26例，旋后一内收型5例，旋前一外展型19例，旋前一外旋型16例，垂直压缩型6例。
1.2 手术方法 本组病例均采用连硬外麻醉或单硬麻醉，选择内、外踝前、后缘弧形切口。外踝位于踝关节水平以下的骨折，伴有骨质疏松者采用张力带钢丝固定。踝关节水平以上的外踝骨折或腓骨干骨折移位整复后，选用1/3环形钢板固定或窄重建钢板固定，手术注意恢复10°～15°的外翻角。内踝骨折，对较大骨片采用一枚骨螺钉加一枚克氏针或两枚螺钉固定。对骨质疏松或较小的骨片的内踝骨折多选用交叉克氏针或张力带钢丝固定。垂直压缩骨折注意恢复踝关节关节面的平整，撬起塌陷关节面；一期松质骨充填植骨，经内踝松质骨螺钉固定；对于下胫腓韧带联合损伤，采用缝合修复韧带，并用一枚3.5mm皮质骨螺钉在踝关节上方2～3cm处从腓骨正中自后向前方倾斜25°～30°穿过单层胫骨皮质固定，以维持下胫腓联合稳定。后踝骨折：矢状面骨折块大于1/5关节面时，必须切开复位，松质骨螺钉固定，对陈旧性踝关节骨折本组除1例行关节融合术外，其余均行踝关节整复术，钢板螺钉内固定。对12例开放性踝关节骨折，均I期行清创内固定。放置引流管一周内拔除。
2 结果
本组病例经6个月至2年随访，参照Bavwetl和Chamley踝关节复位的X线标准及踝关节功能情况为评定标准结果如下：优：49例，无踝关节肿胀疼痛，无骨性关节炎改变。X线示：内外踝无移位，距骨无移位，后踝骨折面向近端移位不超过2mm；良18例：长距离行走踝关节轻度肿胀疼痛，无骨性关节炎改变。X线示：内踝无移位，外踝向后移位2～5mm，距骨无移位，后踝骨折向近端移 位2～5mm；差5例，负重行走踝关节肿胀，疼痛不稳定，有骨性关节炎改变。X线示：内外踝向内或向外的任何移位；外踝移位大于5mm，后踝向近端移位大于5mm，距骨移位大于1mm。
3 讨论
3.1 踝关节是负重关节，负重时，80%～90%的载荷由胫骨远端传导距骨顶，合并内外翻应力时，高达22%或10%的载荷传递至内侧或外侧关节面[2]，因此踝关节的稳定性极为重要。其发生骨折后，常造成腓骨短缩，旋转畸形，距骨向外侧倾斜、移位，致使关节的完整性丧失，若对踝关节认识不足，处理方法不当，终将会导致创伤性踝关节炎，伤踝僵硬疼痛，行走困难，因此，使关节面解剖复位是恢复踝关节功能最可靠的方法，手法复位往往难以达到目的，我们主张手术，其易达到解剖复位，并且在牢固内固定下可早期功能锻炼。
3.2 外踝的完整 对维持踝关节的稳定十分重要。Yablon氏等人注意到距骨移位是距骨随着外踝移位，因此外踝是移位踝关节骨折复位的关键。若腓骨远端复位不良，可造成距骨外移，外翻倾斜，踝关节稳定性差。距骨外移lmm，胫距关节接触面积平均减少42%[3]，使关节软骨局部承受压力增加36%，易为退行性骨关节炎。本组病例中有3例均系外踝复位不良而致创伤性骨关节炎。故我们认为早期处理腓骨远端骨折，使其解剖复位，对减少创伤性骨关节炎的发病率起至关重要的作用。同时在对腓骨远端进行内固定时，应注意到恢复外踝与腓骨干10°～15°的外翻角，不应使此角变小，否则导致踝穴变窄，影响踝关节功能。
3.3 对于下胫联合分离的固定存有许多争议，有人认为内外踝固定可靠，可不需固定下胫腓联合。通过对本病例的观察，我们认为踝关节的稳定需要有结构完整的踝穴，而踝穴依赖下胫腓联合保持其完整性，故当下胫腓联合分离合并踝关节内侧结构损伤时，固定腓骨后术中探查下胫腓关节仍松弛时，以及陈旧性踝关节骨折和Maisonneuve骨折时，必需固定下胫腓联合，以保持踝关节的稳定。值得强调的是，固定下胫腓联合的螺钉需在8～12周时取出，否则可致下胫腓间骨化、断钉等并发症。
3．4 Phelleps等报告36例踝关节骨折，采用保守治疗有44%存在疼痛效果差。本组病例优良率达93%，有7%效果不佳，均为早期保守治疗达不到解剖复位所致踝关节畸形，晚期手术解剖复位困难，故建议对新鲜踝关节骨折如保守治疗达不到解剖复位，应尽早手术以恢复踝关节的完整性。
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1 王亦璁,郭子恒.骨与关节损伤/[M/].北京：人民卫生出版社，1990．726
2 蒋协远译.踝关节骨折脱位近代文献复习/[J/].创伤骨报，1996，25(1)：71
3 毛宾尧.足外科/[M/]. 北京：人民卫生出版社,1991.129
